摘要：
目的：有研究表明患有非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的非肥胖患者可能弭患更严重的疾病。本研究旨在研究非肥胖患者中NAFLD的流行病学与严重度。方法：从香港政府的人口统计数据库中随机选取911名社区受试者，分别使用质子核磁共振和瞬时弹性成像评估肝内甘油三酯（IHTG）含量和肝纤维化程度。使用亚洲体质指数临界值25 kg/m2来界定非肥胖NAFLD。结果：非肥胖受试者和肥胖受试者的NAFLD患病率分别为19.3 %和60.5 %（P＜0.001）。与肥胖NAFLD患者相比，非肥胖NAFLD患者的IHTG水平基本相同（中值分别为9.8 % vs. 9.9 %；P=0.100），但细胞角蛋白-18(CK-18)片段（149 vs. 182 IU/l；P=0.019）和肝硬度（4.6 vs. 5.6 kPa；P＜0.001）水平较低。在非肥胖患者中，人含patatin样磷脂酶域3（PNPLA3 rs738409）基因的G等位基因比肥胖NAFLD患者更为常见（78.4 % vs. 59.8 %；P=0.001）。肥胖、高血红素A1C、胰岛素耐受、高鸟氨酸血症和PNPLA3 G等位基因均为非肥胖受试者的独立因素。即使在血糖量正常的非肥胖受试者中，NAFLD患者对胰岛素的耐受也更强（胰岛素耐受的平均稳态模型评估值：2.0±1.0 vs. 1.1±1.1；P＜0.001）。结论：五分之一的中国非肥胖普通人群患有NAFLD。非肥胖NAFLD患者并没有弭患脂肪肝或晚期纤维化风险。对于具有晚期纤维化风险因素的患者，例如代谢综合征和PNPLA3 G等位基因携带者，应评估其是否患者严重的NAFLD。
本研究结果显示使用1H-MRS，在非肥胖受试者中NAFLD的患病率为19.3 %，而肥胖受试者中的发病率为60.5%，有明显的统计学差异。与肥胖NAFLD患者相比，非肥胖NAFLD患者的细胞角蛋白-18片段（149 vs. 182 IU/l；P=0.019）和肝硬度（4.6 vs. 5.6 kPa；P＜0.001）程度均较低，这说明非肥胖人群肝脏疾病的严重度处于较低水平。在非肥胖NAFLD患者中，人含patatin样磷脂酶域3（PNPLA3 rs738409）基因的G等位基因比肥胖NAFLD患者更为常见（78.4 % vs. 59.8 %；P=0.001），其余代谢性的因素包括肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常及高尿酸血症。胰岛素抵抗在NAFLD患者中非常常见，即使是BMI和空腹血糖正常时也会出现。瞬时弹性成像结合其他肝脏纤维化的血清学指标，如ALT/AST比值、AST与血小板比值指数、FIB-4和BARD评分，获得的结果对于非肥胖和肥胖NAFLD患者，晚期肝脏纤维化的发生比例相似。通过多因素线性回归分析发现年龄是与LSM程度唯一相关性的因素。
[2] Screening diabetic patients for non-alcoholic fatty liver disease with controlled attenuation parameter and liver stiffness measurements: a prospective cohort study
标题：用受控衰减参数和肝硬度值筛查糖尿病患者是否患有非酒精性脂肪性肝病：一项前瞻性队列研究
作者：Kwok R, Choi KC, Wong GL, Zhang Y, Chan HL, Luk AO, Shu SS, Chan AW, Yeung MW, Chan JC, Kong AP, Wong VW
作者：Ding NS, Nguyen T, Iser DM, Hong T, Flanagan E, Wong A, Luiz L, Tan JY, Fulforth J, Holmes J, Ryan M, Bell SJ, Desmond PV, Roberts SK, Lubel J,, Kemp W, Thompson AJ.
摘要：背景/目的：对于通过瞬时弹性成像术诊断出的代偿性肝硬化患者而言，推荐以内镜检查的方式筛查高危食管胃底静脉曲张（GOV），其中瞬时弹性成像术可鉴别数量日益增加的未罹患门静脉高压的肝硬化患者。采用肝硬度测定（LSM）±血小板计数，制定简单的临床规则来排除Child–Pugh A级肝硬化患者中高危GOV的存在。方法：对通过瞬时弹性成像术（LSM >13.6 kPa）诊断为Child–Pugh A 级肝硬化且接受了胃镜筛查的71名患者进行回顾分析。采用一种以LSM ±血小板计数进行判断的预测模型来排除高危GOV（直径>5mm以及/或者存在高危特征）的存在，采用两家独立中心的第二组队列（200名患者）进行验证。结果：训练和验证队列中各有10名（15%）和16名（8%）患者存在高危GOV，与LSM和Pl计数有关（P＜0.05）。根据LSM和Pl计数建立的这种复合模型在排除高危GOV方面的准确性高于单独采用其中任何一种参数进行评估（训练队列AUROC：对于LSM，0.87 [0.77–0.96] vs. 0.78 [0.65–0.92]；对于血小板，0.71 [0.52–0.90]），培训和验证队列中，同时满足LSM ≤25 kPa和Pl ≥100的患者中，NPV为100%。共计107名（39%）患者满足这一标准。结论：在临床实践中，可综合应用LSM ≤25 kPa和Pl ≥100来排除Child–Pugh A级患者中高危GOV的存在。
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是较为常见的慢性肝脏疾病，与肥胖、代谢综合征及心血管疾病都密切相关。NAFLD在肥胖患者中较多见，但于2014年发表的国际性研究指出，与肥胖患者相比，非肥胖患者NAFLD可能会有更为严重的组织性炎症及更高的死亡率，虽然这项研究中只有小部分人进行了肝组织活检，会带来结果的偏差，但却提示了对于非肥胖患者弭患NAFLD的风险、严重度及预后关注的重要性。
本文从香港政府的人口统计数据库中随机选取911名社区受试者进行非肥胖患者NAFLD的流行病学与严重度的研究，这些研究对象均为18岁及以上，经MRI排除了恶性肿瘤或其他禁忌证，并将乙肝表面抗原阳性、丙肝、继发性脂肪肝、明显饮酒习惯及肝脏失代偿期的患者排除在外。以亚洲的体质指数（BMI）25 kg/m2作为临界值分为非肥胖和肥胖两个受试组，分别使用质子核磁共振和瞬时弹性成像评估肝内甘油三酯（IHTG）含量水平和肝纤维化程度。质子磁共振（1H-MRS）和瞬时弹性成像均是非侵入性肝脏疾病评估工具，1H-MRS对于肝脏脂肪变性的组织学评估有很好的重复性，通过1H-MRS测量肝内IHTG的含量来诊断脂肪肝，IHTG 5%被用于作为脂肪肝诊断的临界值；瞬时弹性成像可以进行肝脏硬度测量（LSM），可以较准确地评估肝脏的纤维化程度。
本研究结果显示使用1H-MRS，在非肥胖受试者中NAFLD的患病率为19.3 %，而肥胖受试者中的发病率为60.5%，有明显的统计学差异。与肥胖NAFLD患者相比，非肥胖NAFLD患者的细胞角蛋白-18片段（149 vs. 182 IU/l；P=0.019）和肝硬度（4.6 vs. 5.6 kPa；P＜0.001）程度均较低，这说明非肥胖人群肝脏疾病的严重度处于较低水平。在非肥胖NAFLD患者中，人含patatin样磷脂酶域3（PNPLA3 rs738409）基因的G等位基因比肥胖NAFLD患者更为常见（78.4 % vs. 59.8 %；P=0.001），其余代谢性的因素包括肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常及高尿酸血症。胰岛素抵抗在NAFLD患者中非常常见，即使是BMI和空腹血糖正常时也会出现。瞬时弹性成像结合其他肝脏纤维化的血清学指标，如ALT/AST比值、AST与血小板比值指数、FIB-4和BARD评分，获得的结果对于非肥胖和肥胖NAFLD患者，晚期肝脏纤维化的发生比例相似。通过多因素线性回归分析发现年龄是与LSM程度唯一相关性的因素。
本研究的结论指明五分之一的中国非肥胖普通人群患有NAFLD，患病率会随着年龄的增长而增加，非肥胖NAFLD患者的脂肪性肝炎或晚期纤维化风险并不高，无须全面的筛查。但对于具有晚期纤维化风险因素的患者，例如代谢综合征和PNPLA3 G等位基因携带者，应评估其是否患有严重的NAFLD。本研究的局限性在于只使用1H-MRS诊断NAFLD，而非肝组织活检确诊；除了PNPLA3，未考虑非肥胖患者易患NAFLD的其他基因；只纳入了中国人作为研究对象，其结果不一定适用于其他人群。总之，本文是使用质子核磁共振成像和瞬时弹性成像对于非肥胖NAFLD患者流行病学和严重度的大样本量研究，其研究方法及结果较为客观和科学，具有较好的参考价值。
上海市第一人民医院 消化内科 陆伦根 主任医师、教授