[1]GrundySM,CleemanJI,DanielsSR,et al.Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement.Circulation,2005,112:2735–2752.
[2] Liver Fibrosis,but No Other Histologic Features,Is Associated With Long-term Outcomes of Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease
标题:肝纤维化,而非其他组织学特征,与非酒精性脂肪性肝病患者的长期结局相关
作者:Paul Angulo,David E. Kleiner,Sanne Dam~Larsen,Leon A. Adams,Einar S. Bjornsson,Phunchai Charatcharoenwitthaya, Peter R. Mills, Jill C. Keach, Heather D. Lafferty, Alisha Stahler,Svanhildur Haflidadottir,and Flemming Bendtsen
最近Paul Angulo等人(Liver Fibrosis, but No Other Histologic Features, Is Associated With Long-term Outcomes of Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease,Gastroenterology2015,Vol. 149, No. 2)研究首次发现:在对NAFLD患者进行的一项纵向研究中,纤维化分期,而非脂肪性肝炎的其他组织学特征,与长期总死亡率、肝移植和肝脏相关事件独立相关。在这项样本量较大和随访时间较长的研究中首次发现,NAFLD患者中肝纤维化是影响预后最主要的因子,肝纤维化组(不论有无NASH)的生存率最低,其中纤维化3期和4期的预后最差;而NASH组如无纤维化,其预后与NAFLD相似。这项研究结果再次说明肝纤维化在NAFLD的疾病进展中的重要性。但是肝纤维化的评估主要靠肝脏组织活检,对NAFLD患者非常重要。第51届欧洲肝病研究学会(EASL)年会上发布了《肝脏良性肿瘤临床实践指南》,该指南建议对于肝脏疾病进展较快的高危患者,随访监测必须包括至少5年1次的再次肝脏活检。但是因肝活检创伤性较大,多数患者不愿意接受,因此非创伤性检查的普及对评估NAFLD很有必要。
[4] Weight Loss Through Lifestyle Modification Significantly Reduces Features of Nonalcoholic Steatohepatitis
标题:通过改变生活方式减轻体重可显著减少非酒精性脂肪性肝炎的特征
作者:Eduardo Vilar-Gomez, Yadina Martinez-Perez, Luis Calzadilla-Bertot, Ana Torres-Gonzalez, Bienvenido Gra-Oramas, Licet Gonzalez-Fabian, Scott L. Friedman, Moises Diago, and Manuel Romero-Gomez
非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种与胰岛素抵抗(IR)和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤。NAFLD的诊断需要弥漫性肝脂肪变的影像学或组织学证据,并排除引起肝脂肪变的其他病因。《2016年EASL/EASD/EASO临床实践指南:NAFLD的管理》建议,根据肝脂肪变、炎症、肝纤维化(SAF)积分将NAFLD分为非酒精性脂肪肝(NAFL)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH),NASH又可分为早期NASH、纤维化性NASH以及NASH肝硬化。无需对每位疑诊NAFLD患者都进行肝活组织检查,大部分NAFLD患者可通过无创方法进行诊断和分期。
肝脂肪变及其程度与肝损伤和纤维化密切相关,并可预测2型糖尿病和其他心血管危险因素的发病风险,因此肝脂肪变的诊断和定量非常重要。影像学诊断脂肪肝首选腹部B超检查,当肝脂肪变超过33%时,B超诊断脂肪肝的敏感性高达93%,且其可提供额外的诊断信息;然而肝脂肪变介于5%~33%时B超诊断的敏感性低,并且肝纤维化和早期肝硬化有时也可观察到肝脂肪变的典型特征。如果肝脂肪变轻微,计算机化体层摄影(CT)不能大幅提高诊断的敏感性,并且有花费增加及使患者暴露于辐射的缺点。新的超声技术可更准确地定量脂肪并克服这些局限性;受控衰减参数(CAP)是一项基于肝脏瞬时弹性成像(FibroScan和FibroTouch)平台诊断肝脂肪变的新技术,我国的多中心临床病理研究证实,CAP能够敏感检出5%以上肝脂肪变,准确区分轻度肝脂肪变与中重度肝脂肪变,且CAP定量诊断脂肪肝的阈值不受患者是否有HBV感染的影响,根据皮肤至肝包膜距离(SCD)是否大于25mm进行分层可减少体质指数(BMI)对CAP诊断效率的影响;磁共振波谱分析(MRS)能够检出5%以上的肝脂肪变,准确性接近100%,缺点是花费高和难以普及,目前主要用于临床科研;应用BMI、腰围、血清甘油三酯、GGT等人体学和实验室指标组合测量计算出的脂肪肝指数、肝脂肪含量指数,对肝脂肪变的诊断性存在年龄和种族群体差异,目前主要用于无法获得影像学诊断结果的大型流行病学调查。
鉴于NASH是NAFL进展至肝硬化和肝细胞癌(HCC)的中间阶段,在广大NAFLD患者中识别出10%~25%的NASH更具临床意义和挑战性。肝活检至今仍是诊断NASH的金标准。现有影像学技术不能区分NAFL与NASH,未来新兴的磁共振(MRI)技术可使之成为可能。我们的研究发现,CAP联合血液CK-18M30和CK-18M65检测有助于提高NASH的无创诊断效果,从而减少肝活检需求。
近年来,影像学技术的进展大大提高了肝纤维化的无创定量能力,包括振动控制的瞬时弹性成像(Fibroscan)和声辐射力脉冲弹性成像技术检测肝脏弹性值(LSM)已在国内外许多医院常规开展。LSM值判断各期纤维化的阈值需要与肝病病因相结合,显著肝脂肪变、明显的肝脏炎症、肝脏淤血和胆汁淤积等因素都影响LSM值对纤维化程度的准确判断。LSM值对于区分轻度或无纤维化与进展期纤维化和肝硬化相当可靠,但是仍不足以检出中度纤维化患者,且肥胖会影响Fibroscan的检测成功率,高达25%的患者无法成功获取LSM值。最近我们通过对比研究发现,FibroScan和FibroTouch对同一个体检测所得的CAP值和LSM值一致性很好,对于FibroScan检测失败的患者,其FibroTouch所得数值亦可供临床参考。磁共振弹性成像(MRE)比瞬时弹性成像更可靠,缺点是MRE花费高、难以普及且需要进一步的研究验证。当影像学不能确定肝纤维化的程度时通常需要肝活检。
总之,血清生物标志物和NAFLD肝纤维化积分及肝脏瞬时弹性成像技术检测可以用于进展期肝纤维化或肝硬化低危险人群的无创诊断,联合使用这些无创措施可以提高诊断的准确性并减少诊断性肝活检的需求数量。临床上可以通过血清生物标志物/评分系统和瞬时弹性联合检测以监测肝纤维化进展,但其准确性有待于进一步研究证实。通过生物标志物和(或)评分系统与瞬时弹性检测的不同组合判断进展期肝纤维化或肝硬化的准确性较低,需要进一步进行肝活检以检查证实。
上海交通大学医学院附属新华医院 消化内科 范建高 教授、暨脂肪肝诊治中心主任