糖尿病合并周围神经病变血糖控制稳定后症状反而加重的原因分析
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患者男，26岁，既往糖尿病史4年，未予正规降糖治疗。3个月前因糖尿病酮症酸中毒入院，当时查随机血糖52 mmol/L，pH 7.08，HbA1C 15.6%。予胰岛素静脉滴注治疗，酮症消除后予胰岛素泵60 U/d。血糖控制平稳后查胰岛自身抗体三项均阴性，空腹及餐后C肽水平低，均＜0.5 nmol/L。1个月前因“腰部疼痛，双下肢麻木明显”入院。腰椎MRI示腰椎间盘突出。目前因上述症状加重再次入院。入院查：血压110/80 mmHg，身高1.62 m，体重由发病时95 kg降至51 kg，BMI 19.4 kg/m2，空腹血糖15.76 mmol/L，餐后2h血糖13.5 mmol/L，尿糖2+，尿蛋白：弱阳性。诊断：糖尿病，糖尿病神经病变。治疗给予门冬胰岛素8 U/早、8 U/中、10 U/晚餐前+甘精胰岛素26 U睡前皮下注射降糖，硫辛酸、前列地尔、甲钴胺、卡马西平治疗腰部疼痛、双下肢麻木。
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专家在线点评
该患者病程5年，体重下降快，血糖高，C肽水平低，并发症进展快，出现过酮症酸中毒，很可能是T1DM。该患者自身抗体阴性，待血糖平稳后，可进行馒头餐或糖耐量试验评估胰岛功能，协助鉴别诊断。不管是T1DM还是T2DM，该患者目前都需胰岛素治疗。2.空腹血糖高，主要考虑两方面原因，其一，该患者胰岛功能差，对肝糖输出的抑制差，故空腹血糖高，基础胰岛素的用量要占到全天胰岛素用量的40%～50%，如果没有发生低血糖，可再根据空腹血糖水平继续调高剂量；另外，对基础胰岛素的剂型可选择作用时间较长的长效胰岛素类似物，如地特胰岛素或甘精胰岛素；其二，还需要考虑患者存在腰椎疾病的应激因素，这些应激因素会导致对抗胰岛素分泌的激素分泌增加，则胰岛素作用的效能会降低，此时所需要的胰岛素用量比没有应激时要增加。故需要找到应激的原发病，祛除病因后有可能减少胰岛素用量。3.患者若长期血糖控制不好，会出现或加重糖尿病并发症，这一点容易理解；但对于高血糖的患者在短时间内控制好血糖后反而并发症症状加重，这点不好理解。原因在于患者的血糖在短时间内下降太快，导致神经细胞内外的血糖梯度发生改变，当血糖高时细胞内外的血糖都高，而快速降糖后，细胞外的血糖下降，但细胞内的血糖仍然高，水分从血糖低的细胞外渗透到血糖高的神经细胞内，造成神经细胞水肿，导致神经病变症状加重。这也是该患者血糖降低后反而出现了腰部疼痛，双下肢麻木症状明显的原因，有的患者还会出现视物模糊、屈光不正的表现。另外，糖尿病患者或多或少会有些心理问题，应加强患者的心理治疗，可适当给予抗抑郁、抗焦虑治疗。