T2DM伴房颤的综合治疗
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患者女，67岁，因血糖控制不佳伴房颤入院。糖尿病20年，无糖尿病家族史。有脑梗死、冠心病、高血压病史；合并视网膜病变、肾脏病变、下肢血管病变等多种慢性并发症。入院查：右侧肢体活动受限。血压170/100 mmHg，体重80 kg，BMI 28.5 kg/m2，腰围105 cm，空腹血糖10.1 mmol/L，餐后2h血糖12.3 mmol/L，HbA1C 10.9 %，TC 7.6 mmol/L， TG 4.5 mmol/L，HDL-C 0.9 mmol/L，LDL-C 5.8 mmol/L，尿糖2+，ALT 106 U/L，AST 74 U/L，Cr 164 μmol/L，尿酸467 μmol/L。诊断：2型糖尿病，冠心病，房颤，心功能IV级。给予门冬胰岛素30 34 U/早、8 U /午、34 U/晚三餐前皮下注射，血糖控制仍不理想。
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专家在线点评
降糖：目前患者心脑血管并发症多，体型肥胖，且心、肝、肾功能均不好，同意胰岛素的降糖方案，建议血糖控制目标空腹在7～8 mmol/L，餐后在9～12 mmol/L，HbA1C在7.5%～8.0%即可，因为血糖控制过于严格，则容易出现低血糖诱发心肌梗死等严重情况。从目前血糖谱看，晚餐前血糖在9～11 mmol/L，空腹血糖在8～11 mmol/L，提示晚餐前和午餐前的胰岛素剂量不够，可以降晚餐前剂量逐步增加到36～38 U，午餐前剂量增加到10 U；午餐前的血糖在6～10 mmol/L，说明早餐前的胰岛素剂量不能再增加了。因此必须加口服药联合控制，可以联合对肾脏没有影响的药物，如瑞格列奈，于早、晚餐前各1 mg。降压：血压需控制在130～140/70～80 mmHg，ARB会造成肌酐升高甚至高钾血症，建议CCB类药物联合速尿降压。对于合并冠心病且肾功能不全的患者，可以采用阿托伐他汀，10 mg可以使LDL-C降低37%，20 mg可降低43%，因此建议本患者以20 mg起始，且阿托伐他汀对肾功能并不影响；使LDL-C控制在1.8 mmol/L以下，这样对患者的血糖控制有帮助。