2型糖尿病伴类风湿关节炎的降糖方案选择
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患者女，57岁，因“双下肢麻木疼痛伴关节疼痛”入院，2型糖尿病10余年，无糖尿病家族史，类风湿性关节炎20年，一直服用甲泼尼龙片4 mg qd。查：体重55 kg，BMI 20.2 kg/m2，空腹血糖16.87 mmol/L，餐后2h血糖20.21 mmol/L，HbA1C 10.9%，尿糖4+。空腹C肽1.96 ng/ml，餐后2h C肽2.81 ng/ml。TC 5.24 mmol/L，TG 2.43 mmol/L，LDL-C 3.43 mmol/L。类风湿因子36.1 U/ml，C反应蛋白17.7 mg/L。下肢血管彩超示双下肢动脉硬化伴硬化斑形成。诊断：2型糖尿病，糖尿病周围神经病变，糖尿病下肢血管病变，类风湿性关节炎。给予门冬胰岛素+地特胰岛素+吡格列酮降糖治疗，甲泼尼龙片4 mg bid抗炎，患者血糖波动大。后调低甲泼尼龙剂量后，血糖趋于平稳。
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专家在线点评
对于一般T2DM患者，胰岛素剂量用到0.8～1 U/(kg·d)基本可以满足需求，该患者目前剂量在1.2 U/(kg·d)，导致胰岛素剂量偏大的原因是类风湿性关节炎活动期的疼痛及激素治疗。激素类药物受制剂本身及溶出度的影响使血糖升高的时间各有不同。如普通的强的松早上一次顿服，主要影响的是午餐后和晚餐后的血糖升高，对空腹血糖影响不大。从该患者使用甲泼尼龙后的血糖波动情况看，其影响血糖的时间比强的松快，表现在早餐后的血糖高。建议早餐前加服二甲双胍来帮助胰岛素作用控制早餐后血糖，由于患者使用了对抗胰岛素作用的肾上腺皮质激素在发挥作用，故不适合加糖苷酶抑制剂来控制餐后血糖。