心功能差的T2DM患者的血糖控制目标制定及治疗
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患者女，62岁，因“双下肢水肿，血糖控制不理想”入院。患糖尿病30年，高血压10年，高血脂10年，冠心病5年，曾做双侧膝关节手术。查：血压158/80 mmHg，体重90 kg，BMI 37.5 kg/m2。双下肢可凹形水肿，四肢温痛觉减弱。空腹血糖7.7 mmol/L，餐后2h血糖9.6 mmol/L，HbA1C 7.5%，TG 2.92 mmol/L，HDL-C 0.71 mmol/L， LDL-C 6.31 mmol/L，尿蛋白2+。诊断：2型糖尿病，视网膜病变，神经病变，肾脏病变，高血压，冠心病。给予预混人胰岛素30R，早36 U、晚36 U皮下注射，联合二甲双胍午0.5 g、晚0.75 g，阿卡波糖50 mg tid。
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专家在线点评
结合患者病史特别长，脏器受损且功能下降，其预期寿命在5年左右，个体化血糖控制目标国外指南推荐HbA1C在8%～9%之间即可，并注意低血糖风险。一般个体化的血糖控制目标是：①病程短、脏器功能正常的患者，HbA1C＜7%，若在治疗中没有使用可能造成严重低血糖的药物则应控制在6.5%以下；②年龄偏老，脏器有损害，但功能还可以的患者，预期寿命10年以上，HbA1C在7%～8%；③如果脏器功能存在问题，预期寿命5年左右，则HbA1C在8%～9%都可以容忍，如果控制过于苛刻，反而容易引起低血糖，造成恶性事件。该患者心功能不好要坚持用利尿剂，尤其是在胰岛素的应用过程中，利尿剂对血糖的影响不大，并加强对心衰的治疗；若出现严重的心力衰竭，会出现明显的胰岛素抵抗，胰岛素治疗方案需要变成4针强化，甚至是静脉输注。