胰腺炎与糖尿病的关系和空腹血糖高的治疗

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T2DM 胰腺炎病史 空腹血糖高 低血糖
核心讨论问题:
1.患者是否因为多次发生胰腺炎而引起的糖尿病,由于我院没有开展胰岛素抗体检查,患者能否诊断为特殊类型糖尿病?
2.患者空腹血糖反复高,一直未达标,但3am血糖不低,没有黎明现象,想请杨教授解释一下空腹血糖高的原因?
3.患者反复发生阵发性心悸、全身乏力的症状,是否由低血糖引起?

专家在线点评

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杨文英 E专家 中日医院 内分泌代谢中心 博士生导师,主任医师

患者中年,BMI接近肥胖,糖尿病病史8年,没有反复发作的糖尿病酮症酸中毒病史,过去虽然有反复发作的胰腺炎。若为胰腺炎继发的糖尿病,则胰岛被破坏至少80%,胰岛功能肯定不好;但从内生胰岛功能检查结果看患者的胰岛素和C肽水平都没有到绝对缺乏的程度,说明反复发作的胰腺炎和糖尿病没有直接关系,故诊断2型糖尿病比较明确。由于β细胞主要位于胰尾部,因此一般水肿型胰腺炎不会累及。抗体检查并不能确定是否为特殊类型糖尿病。患者44岁发病,可能的特殊类型有:LADA、MODY、线粒体基因突变糖尿病。LADA特点:患者不胖,内生胰岛功能非常差,有自发性酮症病史;MODY特点:常染色体显性遗传,2~3代以上的糖尿病家族背景,并至少有25岁以下发病的糖尿病病史;线粒体基因突变糖尿病:母系遗传的糖尿病家族背景,而此患者以上类型都不符合。2.空腹血糖高的原因有三种:①患者特别胖,尤其腰围大,脂肪肝,说明肝脏胰岛素抵抗重,造成空腹血糖高;②内生胰岛功能绝对缺乏,多见于1型,不仅空腹血糖高且血糖波动大;③晚餐中肉类、脂肪摄入过高,夜间加餐会引起第二天空腹血糖升高。此患者夜间空腹血糖高,更像是夜间让肝脏加强胰岛素作用的药物作用弱造成的。需将二甲双胍的全天剂量1.5 g集中在晚餐服用,若空腹血糖仍不达标,可将预混人胰岛素30R改为预混胰岛素类似物,如门冬胰岛素30,通过逐渐增加晚餐前门冬胰岛素30剂量到20 U,一般不会发生夜间低血糖。如果想更好的避免低血糖发生,也可把二甲双胍缓释片改成二甲双胍速释片0.5 g tid。考虑经济问题,还可只保留中午的阿卡波糖1片,二甲双胍0.5 g tid,门冬胰岛素30的剂量还可以进一步调整的空间,血糖可得到改善。3.心悸发生时如果伴有出汗、肌肉抖、变得很虚弱,则为低血糖反应。如果没有上述伴随症状,且心悸不用吃饭就能缓解,则不是。患者应在出现症状时立刻查血糖,如果是低血糖反应,应找出引发低血糖的原因。预混胰岛素早晚注射易发低血糖的时间在午餐前、睡觉前和夜间,如果不是这几个时间段,且不伴有相关症状,则不是低血糖反应。告知患者饮食一定要准时,尤其是午餐定时,不能拖太晚。

摘要

患者女,52岁,因“发现血糖升高8年,全身乏力2天,伴阵发性心悸、腹胀和头痛”入院。T2DM病史8年,采用口服药治疗(具体不详),血糖控制欠佳,空腹血糖10 mmol/L,餐后2h血糖12 mmol/L,病程中出现视力下降、视物模糊、四肢末端麻木疼痛,后改为预混人胰岛素30R(早18 U晚16 U)+阿卡波糖(50 mg tid)+二甲双胍缓释片(1.0 g qn);10多年前反复发作胰腺炎经治好转,高血压5年,采用缬沙坦治疗。查:体重75 kg,BMI 27.5 kg/m2,腰围87 cm。空腹血糖9.33 mmol/L,餐后2h血糖8.3 mmol/L,HbA1C 7.5%。入院后完善OGTT试验:空腹:血糖9.04 mmol/L,C肽1.01 mmol/L,胰岛素7.13 mmol/L;0.5h:血糖13.15 mmol/L,C肽1.66 mmol/L,胰岛素14.8 mmol/L;1h:血糖15.67 mmol/L,C肽2.08 mmol/L,胰岛素17.1 mmol/L;2h:血糖14.6 mmol/L,C肽2.47 mmol/L,胰岛素17.7 mmol/L;TC 1.54 mmol/L。诊断:2型糖尿病,糖尿病周围神经病变,糖尿病视网膜病变,高血压。给予门冬胰岛素30 早18 U,晚16 U 餐前皮下注射,联合二甲双胍缓释片1.0 g qd 睡前,阿卡波糖50 mg tid。空腹血糖波动在7.4~9.3 mmol/L,餐后2h血糖 7.5~10.2 mmol/L,3am血糖在 7.1~7.5 mmol/L之间。

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