肥胖T2DM应用类固醇激素治疗席汉氏综合症和类风湿关节炎后的降糖治疗选择
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患者女，63岁，因血糖控制不佳入院。30年前因产后大出血出现畏寒、乏力，诊断为席汉氏综合征，长期口服优甲乐和强的松治疗，30年间断性服用强的松5～7.5 mg；类风湿性关节炎病史20余年，曾用糖皮质激素和非甾体类抗炎药治疗；发现血糖增高5年，平时用二甲双胍治疗；2年前失去活动能力，长期卧床。入院查：体重78 kg，BMI 30.8 kg/m2，腰围113 cm，空腹血糖17.29 mmol/L，HbA1C 10.2%，TG 2.23 mmol/L，HDL-C 0.78 mmol/L。诊断为2型糖尿病，类风湿关节炎、慢性阻塞性肺疾病、席汉氏综合征、股骨头无菌性坏死。给予门冬胰岛素30早20 U，午12 U，晚30 U三餐前皮下注射，瑞格列奈0.5 g tid治疗。
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专家在线点评
患者间断服用糖皮质激素30年，服用剂量为强的松5～7.5 mg，但服药不规律，在治疗类风湿关节炎时糖皮质激素的剂量会超过生理剂量，服药后出现体重增加；同时有研究发现7.5 mg虽为生理剂量的替代，但会出现药物库欣氏综合征的表现。目前认为2.5～5 mg更接近生理剂量；而糖尿病病史才6年，有可能是类固醇药物应用后引起的糖尿病，也可能是类固醇药物治疗引起的体重增加，导致胰岛素抵抗，后致2型糖尿病发生。2.糖皮质激素替代治疗所用的总量与股骨头坏死有关，替代量在生理剂量范围内引起股骨头坏死很少见，但不排除个别患者对糖皮质激素比较敏感、长期服用，或者急性发病期大量应用时会引起股骨头坏死。专家个人临床经验中，对于仅席汉氏综合征用5 mg的生理剂量替代治疗没有观察到股骨头坏死的现象，但该患者在长期治疗过程中应用过超生理剂量的糖皮质激素，则可能会导致股骨头坏死。3.患者已经肥胖，双胍又不能用，如果用胰岛素联合增敏剂虽然可以更好降低血糖，但二者均会增加体重，不利该患者的长期体重管理；鉴于此，建议试用DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂，如西格列汀、沙格列汀，如果患者经济条件许可，还可使用艾塞那肽、利拉鲁肽等。