合并急性肾盂肾炎的T2DM患者感染控制后的降糖方案探讨
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患者男，61岁，因“尿频、尿急、尿痛，发热4天”入院。糖尿病病史7年，双眼视物模糊2年，高血压2年。既往间断口服降糖药治疗，空腹血糖在10 mmol/L以上。查：体重60 kg，BMI 21.1 kg/m2，血压164/86 mmHg，体温38.6℃，咽部充血，双肾区有叩击痛，右侧为著。空腹血糖10.1 mmol/L，HDL-C 0.78 mmol/L，HbA1C 10.2%，白细胞满视野/HP，WBC 6.51×109/L，NEUT 86.94%，PLT 83.00×109/L，二氧化碳结合力19.0 mmol/L，尿酮体1+，尿糖3+，尿培养加药敏：阿米卡星、头孢哌酮-舒巴坦、亚胺培南、头孢他啶/克拉维酸：敏感。心电图：偶发室上性早搏伴差异性传导。肝胆胰脾彩超：脂肪肝。泌尿系彩超：前列腺略大。诊断为急性肾盂肾炎，2型糖尿病，糖尿病视网膜病变，糖尿病酮症酸中毒，电解质紊乱（低钾、低钙、低钠血症），3级高血压（高危险组）。给予普通胰岛素静滴，补液、抗炎治疗。患者无发热，三天后复查尿常规：WBC 4～6/HP，GLU4+，酮体：阴性。肾功：正常。改为门冬胰岛素30早18 U，晚16 U餐时皮下注射，入院8天后增加门冬胰岛素量30剂量到早34 U、晚30 U，空腹血糖12.3 mmol/L，餐后2h血糖最高达到20 mmol/L左右。
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专家在线点评
患者处于酮症酸中毒和急性肾盂肾炎期间，由于这两种情况都会对胰岛素产生抵抗，故胰岛素的治疗应该是静脉滴注或者多次皮下注射，且胰岛素的日剂量会超过平时的用量（T2DM患者胰岛素的日剂量一般可以用到0.8～1.0 U/kg）。虽然患者在入院3天后酮症酸中毒和感染得到控制，但应激状态和高糖毒性还没完全消除，此时改为门冬胰岛素30 2次/d起始，日剂量为34 U，相当于0.5 U/（kg·d）显然是不够的，在胰岛素日剂量增加到64 U[相当于1.0 U/（kg·d）]时，血糖控制仍欠佳，提示需要增加口服降糖药来帮忙，因为患者仍然处于胰岛素抵抗期，因此需要增加能够提高胰岛素敏感性的药物。患者61岁，按国际标准还没有进入老年，肾功能正常，没有二甲双胍的禁忌证，可以加用二甲双胍，帮助增加胰岛素敏感性。随着患者应激状态的消除，胰岛素抵抗会减轻，胰岛素剂量会也会逐渐减少。2.患者还未进入老年，体型正常，糖尿病病史7年，血糖控制不好，免疫力也差，预期寿命应该还有一、二十年，故适合他出院后的降糖方案是口服药+部分胰岛素治疗，部分胰岛素的含义指外源性补充一部分，内源性产生一部分，外源性胰岛素的日剂量可以用到0.5～0.6 U/kg，大概在30～40 U比较合适。