T2DM患者糖尿病肾病与继发肾病的鉴别诊断及治疗

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糖尿病肾病 继发肾病
核心讨论问题:
1.患者尿蛋白升高程度与血肌酐不十分相符,且血沉明显增快,是否同时存在继发性肾病可能?

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杨文英 E专家 中日医院 内分泌代谢中心 博士生导师,主任医师

患者糖尿病病史7年,现在有明确的肾病综合征,不伴肾功能减退,因此需要判断患者是糖尿病肾病,还是继发肾病。糖尿病肾病的发病机制为高血糖氧化应激后,造成肾小球结构的通透性改变和基底膜增厚,临床表现以尿蛋白漏出为主。早期变化为间断出现微量白蛋白尿,到持续的、较多的微量白蛋白尿,再到临床大量蛋白尿,这个过程中伴随有效的肾单位逐渐减少,尤其到了临床大量蛋白尿期,出现肾功能减退。因此诊断糖尿病肾病的标准为:①病程>10年;②尿常规以尿蛋白为主,一般不会有与炎症伴随的红细胞,管型;③随着肾小球硬化、基底膜硬化,有效肾单位的丢失,进展到肾功能减退;④同时存在其他微血管并发症。此患者糖尿病病程7年,24h尿蛋白平均达5 g多,低蛋白血症,血浆白蛋白<3 g,但无肾功能减退;视网膜病变1期,可是肾病已经发展到IV期,一般而言视网膜病变和肾病的吻合度约为50%,也就是说如果已经到了肾病综合征,视网膜病变一般会到增殖期说明不是完全符合糖尿病肾病的诊断标准。反之,对于肾功能很差,但是尿蛋白不明显,则提示多为血管性病变。因此建议患者做肾穿,明确肾病综合征的病因。后续治疗要根据肾穿结果考虑。一般糖尿病的肾病综合征不需要免疫抑制剂治疗;而患者在糖尿病的基础上同时伴有自身免疫疾病所致的肾脏疾病,且具备肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂治疗的指征,且治疗后肾脏疾病会好转,则可以进行评估后治疗。

摘要

患者女,60岁,因“多饮多尿7年,双下肢水肿3月余”入院。7年前因肺结核治疗时发现血糖高,空腹达20 mmol/L以上,诊断为2型糖尿病。既往采用格列吡嗪、格列齐特及二甲双胍治疗。侄女有糖尿病,患者既往高血压7年,最高达200/100 mmHg。双眼视物模糊3个月余,双手指末梢麻木半年余。查:BP160/80 mmHg,身高167 cm,体重71 kg,BMI 25.4 kg/m2,双下肢重度指凹性水肿,右侧足背动脉搏动可,左侧未触及。HbA1C 8.60%,尿糖2+,尿蛋白(2~3)+,总蛋白波动在(45.4~54.8)g/L,白蛋白(20.2~25.1) g/L。血肌酐75.0~95.0 μmol/L,24h尿蛋白定量3次分别为:7.05g、4.72g、4.45 g。平均值为5.40 g,血沉120 mm/h(明显加快),血常规:HGB 102 g/L,其余大致正常。甲功:TT3 0.85 ng/ml,TT4 91.95 ng/ml,TSH 5.05 μIU/ml,胸片示:两上肺结核(大部钙化),腹部超声示:右肾大小9.9 cm×4.3 cm,实质厚约1.1 cm,左肾大小9.7 cm×4.7 cm,实质厚约1.2 cm,眼底检查示:糖尿病视网膜病变I期。诊断为2型糖尿病,糖尿病肾病IV期,肾性贫血,糖尿病周围神经病变,糖尿病视网膜病变I期,高血压病3级(很高危),陈旧性肺结核,亚临床甲减。治疗:①入院后给予门冬胰岛素三餐前+地特胰岛素睡前皮下注射治疗方案控制血糖,血糖逐渐平稳;②给予速尿20 mg bid静脉入壶治疗,患者水肿无明显好转,第3日改为20 mg入壶后,继而予40 mg静脉泵入(速度为8 mg/h),连续8天,患者水肿明显好转,体重减轻10kg;③给予前列地尔扩血管及丹参多酚酸盐活血化瘀、颉沙坦及百令口服。

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