长病程老年T2DM患者PCI术后降糖方案的选择
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患者女，73岁，因“血糖控制不佳”入院。有糖尿病22年，高血压20年，冠心病8年，1年前PCI手术，有白内障病史，有肢体麻木史。既往曾采用二甲双胍、预混人胰岛素30R和门冬胰岛素30治疗，血糖控制不理想。入院查：血压135/73 mmHg，体重63 kg，BMI 26.5 kg/m2，腰围90 cm，空腹血糖14.04 mmol/L，餐后2h血糖19.03 mmol/L，HbA1C 9.9%，空腹C肽479.1 pmol/L，TG 2.72 mmol/L，HDL-C 0.68 mmol/L，尿糖1+，尿蛋白1+，白细胞11/HP，Cr 119 μmol/L。诊断为2型糖尿病，糖尿病神经病变，高血压（极高危组），冠心病。给予门冬胰岛素30早22 U，午12 U，晚23 U三餐前皮下注射，因患者之前出现过低血糖反应，三餐进食量很大。
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专家在线点评
患者63 kg，胰岛素日剂量为57 U，在0.8～1.0 U/(kg·d)范围内；患者73岁，病程22年，曾行PCI手术，既往有过低血糖发作史，如果再次发生低血糖可能会诱发心脑血管意外。降糖方案首先应设定HbA1C目标在7%～8%之间。胰岛素剂量不建议再增加，需考虑增加口服药来帮忙。首先考虑加用二甲双胍，因其可以增加胰岛素作用的敏感性，禁忌证为：肾功能不全，缺氧性疾病。患者超重，有胰岛素抵抗，Cr 119μmol/L，无缺血性心力衰竭，因此可以用二甲双胍。建议在晚餐前加1片，观察二甲双胍帮助胰岛素作用的程度。如果效果明显，可以逐渐在早、午餐前也增加1片，并适当减少午餐前胰岛素用量，避免出现晚餐前低血糖。注意不要对该患者起始1天3次的二甲双胍，以防止低血糖出现。最后调整好胰岛素剂量，并教育患者适量减少进食量。如果患者不能耐受二甲双胍，则可以考虑联合糖苷酶抑制剂，其对减轻下餐前低血糖症状、减少胰岛素用量、降低餐后血糖证据充足。可以从50 mg qd起始，逐渐改为bid，再到tid，患者慢慢适应肠胀气一周后，甚至可以增加到100 mg tid。胰岛素联合糖苷酶抑制剂和联合二甲双胍的区别在于：糖苷酶抑制剂低血糖风险小，下餐前低血糖风险更小，但帮助胰岛素作用的力度没有二甲双胍大。如果患者对这两类药物均不能耐受，也可考虑加用一片DPP-4抑制剂，其在中国并没有完成和胰岛素联合的注册，但在国外是可以用的，如果需要使用，应和患者解释清楚，获得知情同意的情况下使用。