消瘦T2DM合并酒精性肝硬化患者脆性血糖的治疗方案
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患者男，75岁，因“血糖波动大难以控制”入院。糖尿病病史6年，有长期大量酗酒史。查：血压95/60 mmHg（多巴胺维持），体重40 kg，BMI 15.6 kg/m2，腰围60 cm，空腹血糖7.6 mmol/L，餐后2h血糖22.5 mmol/L，HbA1C 10.1%，TC 3.5 mmol/L，TG 1.4 mmol/L，HDL-C 1.3 mmol/L，LDL-C 2.5 mmol/L。尿糖3+，尿蛋白1+，白细胞2+。白蛋白28.9 g/L，钾3.13 mmol/L，钠141.8 mmol/L，血常规：RBC 1.85×1012/L，HB 55 g/L。胸部CT：双侧胸腔少量积液，左侧较多，左下肺感染并实变。诊断为2型糖尿病，糖尿病视网膜病变，糖尿病肾脏病变，低血容量性休克，肺部感染，尿路感染，贫血，低蛋白血症，慢性酒精性肝病，电解质紊乱。患者进食量非常少，进食前给予门冬胰岛素2～3 U注射。
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专家在线点评
患者长期大量饮酒，造成肝功能不好，除了常见的肝酶升高、黄疸等表现，还表现为肝脏的合成功能比较差，包括白蛋白的合成和血脂合成，说明该患者可能存在酒精性肝硬化，可从以下指标看出：①该患者首先表现为白蛋白水平低，而白蛋白低的原因通常包括3种：a.营养太差，吃得很少；b.肝脏合成能力差；c.尿液中白蛋白丢失多。而患者尿蛋白只有1+，肾功能正常，说明白蛋白低并不是肾脏大量漏出造成，而摄入量又不是严重匮乏，因此考虑主要是因为肝脏合成能力差而引起的白蛋白水平低；②该患者的血脂水平极低，机体内的血脂（包括胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白）都是经过肝脏合成入血的，再次佐证了其肝脏合成功能差；③该患者空腹血糖不高而餐后血糖非常高：由于胰岛素受体在肝细胞表达，肝糖原合成、糖原输出都靠胰岛素管理，如果肝脏合成能力好，只是胰岛素抑制肝糖输出不够，则空腹血糖比较高，而患者空腹血糖并不高；正常进餐后，血液中的糖一半进肝脏，一半进周围组织，而该患者由于肝功能很差，进入肝脏的糖很难被合成，同时外周组织也存在胰岛素抵抗，造成餐后血糖很高，此外，由于肝脏的储备能力不足，因此患者的低血糖也比较常见，这说明患者的肝脏对糖原的合成与储备都很差。另外，患者体重过轻，皮下脂肪很少，因此糖异生也很少，造成该患者在进餐后由于肝脏储糖的能力较差且周围组织胰岛素抵抗较重，导致餐后血糖偏高，而不进餐的时候由于肝脏储糖能力较差，且周围脂肪组织过少使得不能通过糖异生维持正常血糖，导致不进餐的时候低血糖，其表现出来的低血容量、低血压、电解质紊乱都与太瘦相关。治疗方案：首先给予患者相对合理的基础胰岛素，一般长效类基础胰岛素不容易出现低血糖。控制餐前血糖在7 mmol/L，少食多餐，三个主餐，三个加餐。主餐前给最少剂量的门冬胰岛素，加餐不用。另外，需要加强支持疗法，适当补充蛋白，控制感染，使患者的体重在半年到一年中逐渐增加到50 kg，这样才有可能改善患者血糖比较脆的情况，对患者的血压也有帮助。2.这种情况需要加强支持疗法，包括肠道营养，如果患者预期寿命、各脏器功能还行的情况下，需要计算患者总热量，在支持疗法的基础上使用胰岛素，维持所有的热量供给一段时间后，逐渐恢复体重，使患者BMI至少增加到20 kg/m2，对患者的功能修复有好处。