老年T2DM患者严重胰岛素抵抗的原因分析及应对
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患者女，2010年时72岁，因“血糖升高10余年，控制不佳”入院。既往采用二甲双胍、格列美脲降糖。于2010年开始门冬胰岛素早20 U、午14 U、晚14 U餐前+甘精胰岛素14 U睡前降糖，至当年11个月因血糖控制不佳再次入院。查：血压149/85 mmHg，体重53 kg，BMI 23.56 kg/m2，腰围76 cm，空腹血糖18.20 mmol/L，餐后2h血糖31.0 mmol/L，HbA1C 12.2%，空腹C肽1.32 ng/ml，HDL-C 2.29 mmol/L，尿糖2+，尿蛋白2+，尿酮体1+。诊断为2型糖尿病，B型胰岛素抵抗。给予门冬胰岛素22 U+NPH 22 U 早餐前，门冬胰岛素24 U 午餐前，门冬胰岛素24 U晚餐前及NPH 22 U睡前皮下注射；并联合二甲双胍0.5 g tid，吡格列酮30 mg qd，西格列汀100 mg qd，瑞格列奈4 mg tid。并在治疗期间因餐后血糖升高期间临时追加小剂量胰岛素静脉滴注，从20 U逐渐增加到150 U，血糖下降仅1～2 mmol/L。空腹血糖在16 mmol/L，餐后血糖在22～29 mmol/L之间。
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专家在线点评
任何患者在胰岛素使用200 U/d之后，血糖仍不能控制，则可以诊断为胰岛素抵抗，此患者最大的胰岛素剂量为400 U/d，因此诊断胰岛素抵抗明确。该患者体重仅53 kg，一般用量1 U /（kg·d）应当能够达到良好控制的目标，现该患者日剂量达到400 U，远远超过合理用量，说明该患者不是缺乏胰岛素的问题，而是胰岛素抵抗的问题。发生胰岛素抵抗的原因需考虑以下情况：①自身内源性胰岛素结构出现问题。一般发病年龄偏早，而该患者老年发病，在没有使用外源性胰岛素治疗前用口服药控制血糖十年，自身的胰岛素能把血糖控制在相对可以的水平，可以推测患者不存在自身胰岛素结构的问题；②胰岛素受体病、胰岛素受体-抗体病。此类患者发病年龄比较早，并伴有脂肪萎缩，黑棘皮病等特征，此患者不符合；③对外源性胰岛素产生抗体，或产生胰岛素受体抗体（会同时拮抗自身胰岛素，较少见）。排除以上两种情况，此患者更像是获得性胰岛素抵抗，即该患者体内产生了对外源胰岛素产生抗体而发生胰岛素抵抗作用，常见于间断使用胰岛素的患者。因此需要完善以下检查：检测血液中的胰岛素水平和胰岛素抗体，如果胰岛素水平非常高，远超过注射时胰岛素剂量的单位水平，同时测定出胰岛素抗体阳性，则支持诊断，这种患者要特别注意夜间胰岛素与抗体的解离，容易发生夜间低血糖。还可测定内源C肽，同时对应各点胰岛素水平、胰岛素抗体，如果各点C肽水平都不高，但注射外源性胰岛素后，产生了和注射胰岛素不成比例的胰岛素剂量和胰岛素的测定量，及胰岛素抗体，则该诊断成立；④一些比较罕见的情况：体内应激状态下产生大量应激激素干扰胰岛素的正常作用。如老年人心力衰竭，在心力衰竭前胰岛素日剂量能明显控制血糖，但存在充血性心力衰竭后，即使加大胰岛素剂量，也会发现这些胰岛素的作用极不敏感，主要是因为慢性心力衰竭的应激状况，造成胰岛素对抗激素的极度升高，造成胰岛素作用比较差，表现出胰岛素抵抗，造成降糖作用差。治疗方案：该患者空腹C肽不低，注射大量胰岛素之后不起作用，可以逐渐停掉部分胰岛素，先从中午的开始，如果午餐后血糖没有发生很大变化，则说明中午的胰岛素可以停。再逐渐把早晚餐的胰岛素减半，如果患者血糖没有因此增加，则说明胰岛素剂量可以减。当很难再减的时候，可以考虑使用肾上腺皮质激素治疗，使用时间最少为2周，如果非常明确胰岛素抵抗是由抗体生成，则使用剂量最少为30 mg/d。口服降糖药目前的种类也偏多，鉴于患者系老年患者，建议停用吡格列酮，以避免骨量丢失，增加骨折风险，并观察瑞格列奈是否需要用到4 mg tid。2.患者曾用格列美脲效果比较好说明患者那时还有内源性胰岛素释放，且释放的内源性胰岛素并没有激活免疫系统产生抗体。但患者使用格列美脲后出现白细胞减少则不能继续用，因格列美脲属于磺脲类药物，而磺脲类药物的结构是可引起粒细胞较少的，说明患者对磺脲类药物过敏。患者此时没有高渗昏迷，也没有酮症酸中毒，因此没有必要使用甲强龙冲击。B型胰岛素抵抗指胰岛素受体抗体引起的胰岛素抵抗，而此患者更像是胰岛素抗体引起的胰岛素抵抗。