二甲双胍不耐受的T2DM患者降糖方案选择
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患者男，43岁，因血糖控制不佳入院。糖尿病9年，一个哥哥有糖尿病，另一个哥哥有甲状腺癌。查：血压120/80 mmHg，体重78 kg，BMI 24 kg/m2，空腹血糖8～10 mmol/L，餐后2h血糖10～18 mmol/L，尿糖4+，尿蛋白：微量，TC 4.9 mmol/L，TG 2.8 mmol/L，HDL-C 0.89 mmol/L，LDL-C 2.74 mmol/L，BUN 18.1 mmol/L，Cr 62 μmol/L，尿酸260 μmol/L，腹部B超示：脂肪肝，胆囊壁毛糙，甲功五项中FT3：4.24略高。诊断为2型糖尿病。给予门冬胰岛素30早16 U，午10 U，晚16 U三餐前皮下注射，阿卡波糖50 mg tid，餐后血糖控制不佳，后改为胰岛素泵治疗，基础量为16 U，餐前大剂量各8 U，空腹血糖尚可，餐后血糖控制欠佳，并且患者依从性差。该患者吸烟史30余年，40支/d，饮酒史30余年，300～500 g/d。
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专家在线点评
患者43岁，病程9年，说明发病时年轻，再加上患者不胖，家族遗传背景强，因此建议检查胰岛功能，测定空腹C肽。如果患者空腹C肽好，则胰岛素可以逐渐减量，调整口服药，如果空腹C肽水平较低，则一部分使用胰岛素，一部分使用口服药降糖，对患者长期生活质量、体重都等有好处。越是年轻、越是体重偏少，则一般来讲内生胰岛功能不是太好。胰岛素剂量调整：假设患者胰岛功能不太好，需求胰岛素，则胰岛素日剂量可以用到0.8～1.0 U/kg。患者78 kg，用到60 U都可以。如果患者不能用双胍，可以把糖苷酶抑制剂加到100 mg tid，如果血糖仍控制不好，而患者又不愿意增加胰岛素剂量，则可以加1片DPP-4抑制剂来帮助降低餐后血糖。但需要和患者讲清楚，国内目前还没有完成DPP-4和胰岛素联合的注册，但国外是可以的。2.甲状腺癌的死亡率不高，而患者的哥哥因甲状腺癌去世，说明其恶性度较高，又由于糖尿病患者比正常人患肿瘤、癌症的几率要大，因此需要进一步检查，比如甲状腺B超、癌症标记物等。