肥胖T2DM患者伴心功能不全的降糖方案选择
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患者男，58岁，因血糖控制不佳就诊。糖尿病10余年，有高血压、冠心病、高脂血症病史，无糖尿病家族史，分别应用福辛普利、美托洛尔和非诺贝特治疗。该患者初诊时应用二甲双胍+格列吡嗪控释片治疗，空腹血糖控制在7 mmol/L，餐后2h血糖控制在10 mmol/L；后因出现间断蛋白尿应用预混人胰岛素30R+二甲双胍+吡格列酮控制血糖，空腹血糖≥10 mmol/L，HbA1C＞9%，此期间因骨折住院后，在院内吃饭，血糖控制比较好，空腹和餐后分别为7 mmol/L和10 mmol/L，出院后血糖控制较差，后改为门冬胰岛素30治疗，最大剂量为早38 U晚38 U，但血糖控制不佳。查：身高168 cm，体重89 kg，BMI 31.89 kg/m2。诊断为2型糖尿病。给予门冬胰岛素30早36 U，晚34 U餐前皮下注射，二甲双胍0.85 g bid，阿卡波糖50 mg tid。患者在活动后出现气短，因此每日的运动方案为餐后散步，后停掉吡格列酮，空腹血糖≥10 mmol/L，餐后血糖15～20 mmol/L，HbA1C＞9% ，继续加大门冬胰岛素30到早38 U，晚38 U，血糖没有明显变化。患者增加胰岛素剂量，体重增加的很明显，曾用利拉鲁肽治疗，效果也不明显。
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专家在线点评
患者体重过大，病程10年，有蛋白尿，活动后气短，说明心、肾脏器功能可能有问题。该患者血糖一直控制不好，应先找出什么原因引起的血糖难控制。①患者为2型糖尿病，病程也不是很长，现在胰岛素日剂量用到76 U，相当于0.8 U/(kg·d)，并非最大剂量1.0 U/(kg·d)，但也不少；②患者活动后气短，可能存在心力衰竭的症状，心力衰竭可以引起应激激素增多，引起患者对胰岛素不敏感现象。因此应请心内科会诊，评估心功能，可以做超声心动图，看是否需要服用β受体阻滞剂、RAS系统阻断剂、小剂量利尿剂等，如果患者心功能得到改善，则机体对胰岛素的敏感性也会得到改善。患者运动后出现心慌气短，说明其不适合通过生活方式干预控制血糖，因此不要单纯为了减轻体重而增加运动量；③必须告知患者一定要加强饮食控制，如果体重继续增加，对肾脏、心脏都会造成伤害。如果患者空腹血糖仍在10 mmol/L左右，则可以把晚餐前的门冬胰岛素30上调至0.4～0.5 U/(kg·d)，42 U左右，如果在患者心功能改善后，增加胰岛素仍不管用，则可以考虑增加一片DPP-4抑制剂。建议选择利格列汀，因为它对肾功能不全患者患者不需要调整剂量，目前也没有研究显示利格列汀会增加心力衰竭风险。如果没有利格列汀也可以考虑使用西格列汀，因为它是在肾功能减退到中度以后才需要调整药物剂量。患者只有蛋白尿，肾功能还可以，因此可以使用。但使用DPP-4抑制剂时，一定要告知家属，国内目前还没有完成DPP-4抑制剂和胰岛素的联合注册，国外是可以用的。再者也可以考虑把阿卡波糖的剂量增加到100 mg tid，二甲双胍增加到1.0 g bid，使患者HbA1C控制到在8%左右即可。