T2DM合并垂体前叶功能低减的治疗
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患者男，35岁，因多饮、乏力一年，头面部肿痛3天入院。一年前诊断为2型糖尿病，有颅咽管瘤，在外院行开颅手术治疗后出现尿崩，一直口服弥凝治疗，并诊断垂体前叶功能低下，口服优甲乐100 μg/d，波尼松片5 mg/早8时、2.5 mg/晚4时口服。入院前一周自行停用弥凝，前3天开始出现头面部的红肿，疼痛。查：血压 130/90 mmHg，BMI 29.4 kg/m2，心肺无异常，神经系统未异常，头面部呈片状红肿突起。空腹血糖 11.1 mmol/L，餐后2h血糖18.4 mmol/L，HbA1C 9.5 %，空腹C肽 2.252 nmol/L，TC 6.71 mmol/L，甘油三酯TG 5.04 mmol/L，HDL-C 0.9 mmol/L，LDL-C 3.72 mmol/L。尿糖3+，尿蛋白3+，尿酮体-，肝功转氨酶略升高，肌苷正常，尿酸624 μmol/L。诊断为2型糖尿病，丹毒，颅咽管瘤术后合并垂体前叶低下，高钠血症，高尿酸血症。该患者入院后给予抗炎治疗，11天后丹毒治愈，给予门冬胰岛素30早28 U、午18 U、晚16 U 三餐前皮下注射。
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专家在线点评
患者因颅咽管瘤手术后出现垂体前叶功能低减，现在替代皮质激素和甲状腺激素治疗，要不要替代性激素治疗？回答是需要。因为患者只有35岁，没有胡须，而且男性性激素水平弱，性激素的替代是非常重要的。而垂体是支持促性腺激素的，如果水平低，其睾丸就会萎缩，睾丸萎缩后，睾酮的分泌量就会很少，难以维持男性第二性征，对性功能也有影响。现在垂体前叶激素很难买到，除非要求有生育能力的，如必须用垂体前叶激素来使睾丸维持，还能生精。如果患者没有生育要求，那至少要替代睾酮，雄性激素，如安雄，购买还是很方便的。2.患者目前替代肾上腺皮质激素治疗，剂量为正常人的周期量，早晨5 mg，下午2.5 mg，血糖谱和我们不替代激素时不太一样。照理说，糖皮质激素的替代量是正常周期量，不应该导致血糖谱不正常，但可能还是与正常人的激素生理性分泌不一致，一般服用糖皮质激素后4～6 h血糖会达到高峰。如果早晨吃，就突出在午餐后、晚餐后血糖影响比较大，而对早餐后影响不是很大，所以用门冬胰岛素30时的三餐胰岛素剂量就与没有用激素替代的患者比例不一样。中午的量甚至比晚餐前的量还大。如果希望血糖控制更为精确一些，则可以早晚用门冬胰岛素30，中午则采用门冬胰岛素。因为门冬胰岛素调起来会更灵活一点，更能够把午餐后血糖控制满意。目前该患者血糖控制接近满意，从最后这3天来看，空腹血糖7.1 mmol/L、6.0 mmol/L、6.9 mmol/L，早餐后略高一点，但是午餐前能够有所，但午餐后又有些升高，总的来说，现在这个血糖谱，再微微调整一点胰岛素，就差不多了。比如晚餐前16 U，再加两个单位，希望空腹血糖能稳定在6.0 mmol/L左右。早餐前的胰岛素剂量是28 U，是否合理主要看晚餐前，现在晚餐前血糖还有点高。如果想把晚餐前血糖点压得好一点，早餐前的剂量还可以调整2个单位。中午的门冬胰岛素30只有30%的比例，所以压午餐后其实很困难的。最后3天的午餐后血糖为12.9 mmol/L，10.5 mmol/L，9.6 mmol/L，而剂量已经比晚餐前多了，调整起来相对还是有点困难。胰岛素总剂量50～60 U不是特别多，该患者体重90 kg，总剂量相对并不抬高。如果希望减少部分胰岛素用量，可以加服二甲双胍，有利于控制体重。3.针对该患者高钠状态，高钠是由于储钠排钾激素太多，如醛固酮类激素分泌高了以后会储钠排钾，但如果钾不低，就单纯钠偏高，可能不一定是醛固酮的问题。如果怀疑强的松用多了，可以把强的松换成地塞米松，使用5天洗脱体内强的松，再测24h尿游离皮质醇，看患者尿游离皮质醇水平如何，然后调节激素的替代量。顺便观察血钠的变化。因为地塞米松没有储钠作用，因此对于盐的调节是没有的。如果换成地塞米松后，血钠就往下降，再加上测出尿游离皮质醇不低，就有可能最后用小剂量的地塞米松替代就够了。另外其他的高钠，如摄入高盐，血液浓缩状态，会出现尿排多，有时候在胰岛素用的过程中，有的人会有水钠潴留，出现轻度水肿。在SARS期间，大家用激素治疗SARS，多数都是强的松，大剂量冲剂，地塞米松用的少。如果是垂体前叶功能低减，由于肾上腺皮质本身，醛固酮没坏，我们允许用地塞米松替代。如果是原发性肾上腺皮质功能低减，皮质醇、醛固酮都遭到破坏，则必须用泼尼松这类药物替代。如果该患者换成地塞米松后，只是生理性替代，可能影响血糖水平不是太大，血糖的变化谱与地塞米松使用水平有关；如果使用大剂量地塞米松是为了治疗某种糖尿病伴有自身免疫性疾病，应当住院观察。