专家在线点评

杨文英 E专家 中日医院 内分泌代谢中心 博士生导师，主任医师

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首先，患者有明确的家族遗传背景（脑血管病变），不管是血栓，还是出血性疾病，遗传背景很强，在原因不明确的情况下我们能做的措施有限。其次，患者吸烟史20年， 20支/d。吸烟对大血管病变的危害不亚于血糖，UKPDS研究显示，吸烟对冠心病的损害，在某种程度上甚至高过HbA1C的作用。而且吸烟肯定对血管内皮有损伤，所以建议患者最好戒烟。第三，从目前降糖方案和血糖来看，血糖还有点偏高。建议将晚餐前胰岛素剂量增加到20 U，以更好控制空腹血糖。患者80 kg，胰岛素日剂量用到40 U，即0.5 U/（kg·d）不算多，联合二甲双胍来帮助胰岛素作用敏感性，减少体重增加，所以建议二甲双胍剂量增加到0.5 g tid。同时要告诉患者预混人胰岛素的使用，午餐前容易出现低血糖，在午餐前不要大活动，也不要延迟用餐。另外，还可以将预混人胰岛素换成类似物，如门冬胰岛素30，以减少低血糖发生风险。对于有临床蛋白尿的患者，饮食中要限制蛋白。该患者蛋白尿2+，说明存在持续中等量的尿蛋白漏出，肾小球通透性改变很明确，在漏蛋白的过程中，若蛋白入量越高，肾小球漏出越多，则肾小管回吸收的蛋白就会增多，在肾小管回吸收量增多的时候，会刺激很多细胞因子释放，从而加重对肾脏的损害。故，大量蛋白尿时为保护肾脏方面要限制饮食中的蛋白入量在0.6～0.8 g/（kg·d），保证优质（动物）蛋白，减少植物蛋白摄入。哪些药物长期治疗对肾脏有好处？按重要性排序：①在限制蛋白摄入的同时开酮，即加用α-酮酸，服用后与体内的氮类物质结合，变成人体必需氨基酸，增加血液中白蛋白含量，降低浮肿，尿蛋白逐渐减少，肾脏功能损害的速度减慢。对于GFR偏低的患者，这类药物是可以报销的。②降压治疗。对于血压高或者不高的出现蛋白尿的糖尿病患者，都建议使用RAS阻断剂，包括ACEI和ARB，这类药物对肾脏，无论蛋白尿的减少还是肾功能进一步破坏的速度，都有非常好的循证证据，并在各国指南中都有规定。推荐的量比单纯降压要大一点，如降压是单片的量，则保护肾脏可以用到两片，但不一定要求ACEI和ARB联合。RAS系统阻断剂使用过程中，远期对心脏也是有好处的，可以减少心肌重塑，对心脏整体保护作用也比较明确。如果血压正常，肾脏破坏就慢，如果血压高，对肾脏破坏就快。所以任何降压措施，都可以保护肾脏，使蛋白尿减少。好在该患者目前血压是正常的。③血糖管理。所有的降糖药对肾脏没有破坏作用，只是因为肾功能减退后，有的药物蓄积，蓄积本身的副作用，所以使用降糖药时主要看肾功能，肾功能中度损害以下，建议胰岛素为主，还没到中度损害的，一般药物影响不大，看患者的降血糖需求。④调脂。现在很多研究认为，调脂治疗对于微血管病变也是有好处的，包括肾和眼底。该患者不仅有微血管病变还有大血管病变，需要调脂治疗。剂量可以用到中等量，如阿托伐他汀钙片20 mg qd。⑤什么时候需要抗凝治疗？超声时发现内膜已经粗糙，内皮细胞都已经被破坏，此时最好抗凝治疗用于一级预防。因为抗凝可以抑制血小板在粗糙内膜上的沉积，减少血栓形成。目前有学者建议，如果作为二级预防，可以采用双抗，即阿司匹林联合氯吡格雷。2.糖尿病视网膜病变到了增殖期，出现新生血管，新生血管是单层细胞容易破，破了以后在玻璃体或者黄斑附近出血，会导致失明，另外，即便出血不在这些地方，只是小量出血，出血吸收后的瘢痕化，也会造成视网膜不平整，如瘢痕收缩，会造成视网膜剥脱。所以，从有新生血管开始，建议激光治疗，激光治疗有两好处：一是把可能出血的机会封住了，减少失明，大概效果能达到50%；另外减少反复出血，就不会出现反复的瘢痕基化牵拉视网膜，减缓视网膜病变进展速度。3.二甲双胍本身不会增加肾脏损害，只是在肾功能减退时要限制二甲双胍使用，主要是因为肾功能减退后，二甲双胍的蓄积造成血药浓度增高，可导致细胞内无氧代谢增加引起乳酸堆积，增加乳酸酸中毒风险。如果是单纯的蛋白尿，而没有肾功能减退，是可以使用的。