高血糖高渗综合征出现下肢静脉血栓的治疗
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患者男，42岁，昏迷2h入院。查：血压 68/52 mmHg，空腹血糖 Hi，HbA1C 11.2%。血脂检查：总胆固醇TC 3.44 mmol/L，甘油三酯TG 0.92 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇HDL-C 1.4 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇LDL-C 1.63 mmol/L。尿酮体 4+，丙氨酸氨基转移酶 18.5 IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶24.5 U/L。尿素氮(BUN) 23.8 mmol/L，肌酐(Cr) 183.4 μmol/L，尿酸724 μmol/L，尿蛋白/肌酐比值3.5 mg/mg，eGFR 52.3 ml/(min•1.73m2)，动脉血气分析：葡萄糖 11.4 mmol/L，尿素氮 6.7 mmol/L，pH值 7.47，二氧化碳分压 29.2 mmHg，氧分压 99.1 mmHg，红细胞压积 28%，碳酸氢根浓度 21.3 mmol/L，乳酸 0.4。凝血酶原时间 13.8 s，凝血酶原百分比活动度 92%，国际标准化比值 1.1，活化部分凝血酶原时间 39.7s，凝血酶时间 18.1 s，纤维蛋白原1.57 g/L，电解质：钾 3.32 mmol/L，钠 147.4 mmol/L，氯 111.5 mmol/L，钙 2.59 mmol/L，磷 0.42 mmol/L，二氧化碳结合率 22.2 mmol/L。入院后给予生理盐水20 ml+RI 20 iu静脉泵入调。入院第二天出现左足背及左小腿中度凹陷性浮肿，左足背皮肤轻度发红，下肢血管彩超示左下肢股静脉、股深静脉、股浅静脉、腘静脉、胫后静脉及大隐静脉近心端内径正常，内壁增厚，其内充满等回声及稍高回声区。管腔加压不闭合，CDFI显示其内未见明显血流信号。考虑左下肢静脉血栓形成，左下肢动脉结构及血流未见明显异常。
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专家在线点评
不应该首先考虑抗凝治疗。该患者开始处于昏迷状态，从血糖和血PH值以及血电解质来看，患者没有酸中毒。根据有效血浆渗透压计算公式[2倍（血钾+血钠）+血糖mmol/L]，可以初步认为是高渗综合征导致的昏迷，需寻找高渗昏迷的原因。该患者不论之前是否诊断糖尿病，这次可能由于某种原因导致血糖过高又未得到及时控制，尿出多而饮水少，从而引起高渗综合征。高渗昏迷患者最大的特点是严重脱水，导致血容量急剧减少，血压降低难以维持。在这种情况下，会出现血容量高度浓缩，而可能出现静脉血栓形成。因此，不需要首先选择抗凝治疗，而应先充分补液，恢复血容量，使血浆渗透压下降到正常。如果在这种情况下，仍有下肢静脉血栓问题，则可考虑抗凝溶栓治疗。