糖尿病合并终末期肾病透析治疗患者的控糖目标和降糖治疗
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患者男，44岁，因“血糖升高17年，浮肿、乏力2年，头晕加重10天”入院。患者因血糖控制不佳，尤其表现为注射胰岛素时血糖很低，不注射就会很高。糖尿病病史17年，无糖尿病家族史，双眼视物模糊8年，糖尿病肾病3年，高血压3年，最高达210/104 mmHg，缺血性心脏病2年，合并尿毒症，规律血液透析治疗1年。入院前降糖方案：预混人胰岛素30R 早12 U、晚8 U餐前30分钟皮下注射。血糖控制不稳，忽高忽低，经常出现低血糖，最低血糖3.0 mmol/L左右，空腹血糖高达15 mmol/L以上。查：体重64 kg，身高1.72 m，BMI 21.6 kg/m2，血压130/80 mmHg，双下肢轻度凹陷性水肿。指尖血糖HI值，HbA1C 6.2%，二氧化碳结合力19.7 mmol/L，Cr 259 μmol/L。钙2.03 mmol/L，氯90.4 mmol/L，磷1.97 mmol/L，尿素氮19.13 mmol/L，钠125.7 mmol/L，葡萄糖32.1 mmol/L。尿常规：隐血 1+，葡萄糖4+，红细胞5.2/UL，酮体1+，尿蛋白3+，粗颗粒管型2-3，管型+，镜检白细胞1～3，白细胞阴性。肝功：总蛋白36.2 g/L，白蛋白16.1 g/L，白球比0.8，谷草转氨酶81 U/L。心电图提示ST-T改变。诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病Ⅴ期，糖尿病视网膜病变，糖尿病酮症酸中毒，慢性肾衰竭（肾功衰竭期），肾性贫血，代谢性酸中毒，电解质紊乱（低钠、低氯、低钙血症），3级高血压，缺血性心脏病，心功能Ⅱ级。治疗：入院后给普通胰岛素静脉滴注，补液治疗，后改为门冬胰岛素早、午、晚各6 U餐时皮下注射，地特胰岛素20 U，睡前皮下注射，仍有低血糖症状出现。
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专家在线点评
患者44岁，糖尿病病程17年，即27岁患病，肾功能减退已到终末期，同时合并眼底病变，目前用胰岛素治疗表现为血糖波动大，不用时血糖非常高，用胰岛素又容易出现低血糖，说明患者对胰岛素依赖性明显，而且对胰岛素非常敏感，考虑其有可能是2型糖尿病的晚期或者是1型糖尿病，胰岛素的治疗应该保留。由于胰岛素是大分子物质，对于肾功能减退到后期的患者，其在体内分解代谢会变慢，也无法从透析机中滤过，因此不透析的肾衰竭患者胰岛素用量会减少，而透析会使血糖排出，但胰岛素不会通过透析排出，因此特别需要注意在透析日减少胰岛素剂量或者加餐，否则容易出现低血糖。该患者目前全天胰岛素用量为38 U，还不能用口服药代替。2.临床上还可见到另一类患者，例如老年、明确为2型糖尿病，病程长，合并了各种缺血性血管病变，肾衰竭也到了透析阶段，但血糖控制不像病例中的这位患者依赖胰岛素治疗，而是有一定的内生胰岛功能，在透析时可以考虑使用口服药降糖，如瑞格列奈有明确的适应证，而且不增加低血糖风险，DPP-4抑制剂中的利格列汀、西格列汀等，在极度肾功能减退期可以减量使用，这样为患者在透析日的降糖治疗多了一种选择。另外，还需注意肾脏病变到透析阶段的患者，血糖控制目标应适当放宽，HbA1C控制在7%～8%之间，可避免很多低血糖反应，用药也会少一点。