糖尿病皮肤软组织感染的全身治疗及局部换药
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患者男，59岁，因右下肢胫前脓疱5个月未愈合伴发热、伤口破溃加重1天入院。2型糖尿病病史8年，无糖尿病家族史。查：血压120/64 mmHg，身高170 cm，体重63.5 kg，BMI 21.9kg/m2，腰围65cm，右下肢胫内侧5 cm×12 cm创面，深达肌层，肉芽组织呈暗红色，创面周边部分结痂，伴有脓性渗液，双足背动脉搏动尚可。空腹血糖8.8 mmol/L，餐后2h血糖18.2 mmol/L，HbA1C 9.8%，LDL-C 1.57 mmol/L，HDL-C 0.89 mmol/L，肝肾功正常。血常规：白细胞3.54×109/L，血红蛋白102 g/L，红细胞压积0.342，红细胞平均体积79.7 fl，平均血红蛋白量23.8 pg，平均血红蛋白浓度298 g/L。双足震动觉严重受损，左足底、足背凉温觉异常。双下肢CTA：左胫前动脉、胫后动脉、腓动脉近端显影差，远端血管及分支未显影；右胫后动脉近外踝段局部显影差，右侧足底动脉显影尚可。足部分泌物细菌培养见大肠埃希氏菌，真菌培养见白色念珠菌。诊断：2型糖尿病，糖尿病周围神经病变，软组织感染（右下肢）。给予控制饮食，预混人胰岛素30R早、晚各12 U餐前15 min皮下注射降糖，两性霉素B（25 mg缓慢静脉滴注qd）+头孢哌酮/舒巴坦（2.0 g 静脉滴注q8h）抗感染及营养神经、调脂、抗凝等综合治疗。
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专家在线点评
对于糖尿病合并皮肤软组织感染的患者，为了更好控制病情及伤口恢复，降糖建议用胰岛素强化治疗，如门冬胰岛素30 tid 或三短一长方案。本病例用预混人胰岛素两针方案，控糖力度不够，而且没有联合口服降糖药，故需要积极调整和优化降糖方案。全身抗感染的治疗，目前用两性霉素B治疗值得商榷，因其毒副作用很大；使用更加安全的抗菌素，如头孢等还是可以的。在改善下肢循环方面还需加大力度，如联合前列腺素E1。2.局部换药前的清创非常重要，应该由西医外科来做，才能保证清创彻底，否则结痂后的伤口下面还会存在感染灶。合并真菌感染时，一般很少全身给予抗真菌药物，而是局部给药，以各种康唑类为主。还可以考虑到理疗科治疗，进一步促进伤口愈合及组织生长。