临床分型困难、胰岛功能差的糖尿病患者的治疗
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患者男，49岁，因血糖控制不佳，多次发生糖尿病酮症入院。2型糖尿病病史15年余，无家族史。查：血压120/70 mmHg，BMI 21.12 kg/m2，空腹血糖17.7 mmol/L，餐后2h血糖18.6 mmol/L，HbA1C 10.9%，LDL-C 2.09 mmol/L，双眼老年黄斑变性，其他均正常。诊断：2型糖尿病，糖尿病酮症。入院后先给予胰岛素泵治疗一周，后转为门冬胰岛素10 U-10 U-10 U+地特胰岛素18 U四针注射，并加用阿卡波糖早25 mg、中午25 mg+二甲双胍0.5 g bid，血糖控制不理想，空腹血糖在11～14.4 mmol/L，餐后2h血糖在6.4～17.5 mmol/L。
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专家在线点评
首选患者诊断为2型糖尿病有待商榷。因其发病年龄34岁，相对较年轻，无家族史，目前体型也不胖，空腹血糖高，血糖波动大，对胰岛素治疗敏感，日剂量并不大，但这些年来缺乏胰岛抗体及胰岛功能检查的相关资料，所以属于临床上难以分型、胰岛功能差的糖尿病，而不是典型的2型糖尿病。还需检查空腹C肽和胰腺，是否存在胰腺纤维化或萎缩，排除继发糖尿病的情况。其次，从病程和目前血糖控制情况来看，患者已到依赖胰岛素而生存的阶段，胰岛素替代量一般为0.8 U/（kg·d），以其体重为60 kg为例，基础胰岛素的用量至少应占全天剂量的一半，三个餐时的胰岛素用量一般在6～8 U。可以将目前早、午餐前10 U的胰岛素剂量减至6 U，增加地特胰岛素的剂量，并逐渐调定使空腹血糖降到6～7 mmol/L之间，这样有利于减少血糖波动。如果在使用四针前是用胰岛素泵，可以从泵中摸索到的全天基础量作为参考，用到皮下注射时的基础量。另外，对于胰岛素不敏感的患者可以联合双胍以增强胰岛素作用，一般用0.5 g tid；对于胰岛素敏感、血糖波动大的患者可以联合阿卡波糖。