T2DM伴肾病综合征的降糖治疗选择
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患者男，55岁，2型糖尿病7年余，吸烟史30余年。母亲患有糖尿病。入院前服用二甲双胍0.5 g tid，格列齐特80 mg bid，血糖控制较差。因“双下肢中度凹陷性水肿”入院治疗。查：血压136/76 mmHg，体重64 kg，BMI 24.15 kg/m2，腰围91 cm；双下肢中度凹陷性水肿，双足背动脉波动稍减弱。空腹血糖23.33 mmol/L，餐后2h血糖16.3 mmol/L，HbA1C 13%；TC 11.56 mmol/L，TG 1.44 mmol/L，HDL-C 2.21 mmol/L，LDL-C 7.68 mmol/L；尿糖4+，尿蛋白2+，尿酮体-，白细胞4个/HP；尿素氮5.68 mmol/L，肌酐97.0μmol/L，尿蛋白/肌酐比值10210.48 mg/mmol，尿蛋白定量5097.12 mg/24h，尿酸235 μmol/L，血清白蛋白：27 g/L。双眼视网膜病变2级，双眼代谢性白内障。诊断：2型糖尿病，糖尿病视网膜病变，糖尿病肾病，肾病综合征。给予甘精胰岛素18 U/睡前注射+瑞格列奈0.5 mg tid+格列喹酮 30 mg tid降糖；予以改善循环、营养神经、抗血小板聚集、调脂、利尿消肿、对症等综合处理后，患者双下肢水肿消退差。
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专家在线点评
患者中年男性，糖尿病病史7年余，有糖尿病家族史，糖尿病合并症明显，尤其是微血管并发症，血糖控制差；患者的肾病综合症、血脂异常比较突出。鉴于此，在降糖同时还需调脂。降糖方案目前首选胰岛素强化治疗，胰岛素泵或基础-餐时方案均可。因为胰岛素是合成类激素，不仅可以有效控制血糖，还能改善患者的低蛋白血症和尿蛋白高的情况，对改善血脂紊乱也有帮助。建议通过一周左右的时间将血糖逐渐控制平稳。不主张同时使用瑞格列奈和格列喹酮，因为这两种药物都是促胰岛素分泌剂。对于基础胰岛素首选超长效胰岛素，如地特胰岛素或者甘精胰岛素，因为作用没有峰值，不易发生低血糖。2.患者目前出现大量蛋白尿，处于临床肾病期；而眼底病变处于2期，硬性渗出期，眼底病变和肾脏病变的程度不是很吻合，做肾脏穿刺可以鉴别有没有非糖尿病的因素，但患者依从性会比较差。糖尿病肾病综合征的治疗方面，因患者肌酐不高，可以给予优质蛋白0.8～1.0 g/（Kg·d），不主张太多运动。降糖药物首选胰岛素替代，也可以基础胰岛素联合口服药，口服药推荐瑞格列奈，因其在肾脏病变全程可以使用，肾功能不好的患者也可以用。调脂药物如辛伐他汀刚开始使用时用量选择40 mg qn，一个月后复查血脂和肝功，如果血脂下降后，辛伐他汀可以改为20 mg qn。注意观察血压。还需进一步完善大血管病变的相关检查，如颈动脉内膜中层厚度，ABI等。