T2DM患者合并急性感染的胰岛素用法以及预混胰岛素的起始与调节
608 人阅读 | 21 次下载摘要
患者男，61岁，因“双足破溃不愈”入院。于2014年1月首次确诊为糖尿病，入院前一直服用格列吡嗪5 mg qd降糖。冠心病病史1年，服用单硝酸异山梨脂治疗；发现高血压4个月，使用氨氯地平控制，有便秘症状。查：血压140/80 mmHg，身高1.73 m，体重65 kg，BMI 21.7kg/m2，腰围76 cm，空腹血糖9.43 mmol/L，餐后2h血糖15.7 mmol/L，HbA1C 7.3%，HDL-C 1.06mmol/L，LDL-C 1.37mmol/L，尿白细胞169.8/UL。辅助检查发现存在视网膜病变、神经病变、下肢血管病变、糖尿病足。诊断为2型糖尿病，糖尿病足合并感染。给予饮食治疗，制动，门冬胰岛素30早8 U，晚8 U起始，逐渐调整剂量至早14 U，晚6 U，空腹血糖在5.9 mmol/L，三餐后在9～10 mmol/L之间。
特别提示：本网站仅提供医学学术资源服务，不销售任何药品和器械，有关药品和器械的销售信息，请查阅其他网站。
专家在线点评
患者没有到老年，确诊为糖尿病时间不到1年，既往采用一种口服降糖药控制血糖，HbA1C 7.3%，目前由于足部感染使用胰岛素治疗，胰岛素的日剂量为20 U，不到0.4 U /kg，且晚餐前门冬胰岛素30的剂量为6 U，空腹血糖已达到理想，说明该患者并不是真正需求胰岛素的人群，目前使用胰岛素的目的是希望能很好控制感染，并且使血糖控制得更好一些，在度过急性感染期后，可能可以换成口服药继续治疗。该患者的胰岛素治疗与口服药失效后需要起始胰岛素是不同的。通常在两种口服降糖药联合治疗失效后，患者糖尿病病程一般在10年左右，内生胰岛功能不好，空腹血糖相对比较高，一般在10 mmol/L左右，需要补充胰岛素治疗。起始胰岛素的方案包括一针起始和两针起始。一针起始的胰岛素类型有基础胰岛素（睡前注射）和预混胰岛素（晚餐前注射），起始剂量从0.2 U /（kg·d）开始，假设患者体重63 kg，则应从12 U ～14 U开始。根据空腹血糖情况调整剂量之后，再看联合口服降糖药的效果。如果需要给患者2针预混胰岛素起始，一般按0.4 U /（kg·d）的剂量开始，1:1分配到早晚餐前，之后首先参考空腹血糖来调晚餐前胰岛素剂量，每次调整2U～4 U，当空腹血糖接近目标值6 mmol/L左右时，停止调整晚餐前胰岛素；再参考晚餐前血糖值来调整早餐前胰岛素剂量，直到晚餐前血糖接近正常。按照这样的顺序调整血糖，可以避免早餐前胰岛素剂量过大，发生晚餐前和夜间低血糖的风险也会相对更低。口服药需要保留二甲双胍来增强胰岛素作用，可使胰岛素用量不至于太大，可预防体重增加过多，需停用促分泌剂。如果患者的早晚餐前餐后血糖都比较稳定了，若午餐后血糖偏高的话，可以在午餐前增加糖苷酶抑制剂来控制午餐后血糖。当预混胰岛素中的长效成分作用最远点（空腹血糖和晚餐前血糖）能够在安全范围内，那么由于日间多数时间处在餐后状态，因此低血糖不易发生，胰岛素治疗也是安全的。