高龄T2DM伴肾功能不全的降糖降压治疗

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T2DM 肾功能不全 瑞格列奈
核心讨论问题:
1. 该患者肌酐高,微量白蛋白稍高,计算肾小球滤过率为28.71 ml/min,能否诊断肾功不全,多次查肌酐高的原因,是心力衰竭、糖尿病并肾病、高血压肾病还是与血尿酸高有关,因病因不同治疗方案上会有区别?
2.患者已经多联降压药治疗,血压还高,如何进一步降压,厄贝沙坦是否适合这类患者?
3.患者胰岛素逐渐减量,与患者肾功不全蓄积是否有关,如果有关,胰岛素减量下来,待蓄积的胰岛素排除体外,血糖是否又会高上来,还需逐渐再加量。造成血糖不平稳,患者高龄,心肾功能不好,预期寿命短,如何选择适合患者的最佳降糖方案?

专家在线点评

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杨文英 E专家 中日医院 内分泌代谢中心 博士生导师,主任医师

该患者年龄87岁,属于老老年,应当个体化制定控制目标。①该患者肾小球滤过率为28.71 ml/min(肾功能不全分级:肾小球滤过率<30 ml/min为重度,30~60 ml/min为中度,>60 ml/min为轻度),可以诊断为肾功能不全。应先诊断病因,再诊断功能不全。患者蛋白尿不持续,肾功能减退明显,说明不是单纯的糖尿病肾病,有可能高血压肾病为主。肾功能不全可引起的血尿酸增高。2.血压控制应适当放松,该患者收缩压控制在150/90 mmHg即可以,目前四种降压药联合使用用量有点大,应适当简单一点。如CCB类的使用没有年龄限制;而ARB、ACEI类按肌酐算超过300μmol/L就不建议用。既往有研究证实,对于老年人而言,收缩压150 mmHg死亡率是比较低的,该患者的血压控制较好,不需要达到140 mmHg以下。硝苯地平缓释片一次服用即可,不建议3次/d使用。3.患者87岁,肾小球滤过率<30 ml/min,肾功能减退到重度阶段,预期寿命<5年,降糖目标可以放宽,HbA1C目标在8%~9%可以。肾功能不好,空腹C肽高,建议逐渐停用胰岛素,选择对肾功能要求松,又不出现低血糖的药物,如瑞格列奈0.5 g tid,属于在肾功能减退的患者中可以使用的口服药,即便是AGI,在eGFR<30 ml/min的情况下也不推荐使用;如果控制不佳,可以联合DPP-4抑制剂使用,其中利格列汀可以不用减量,西格列汀需要根据肾功能情况减量。对于该患者,每日4针的方案可能会给该患者带来极大的生活压力。

摘要

患者男,87岁,因血糖过高,双下肢水肿加重入院。糖尿病及高血压病史10年。查:血压:170/80 mmHg,体重67.5 kg,BMI 26.4 kg/m2,腰围 86.6 cm。空腹血糖9.7 mmol/L,餐后2h血糖16.9 mmol/L,HbA1C 10.9%,空腹C肽10 ng/ml,HDL-C 0.97 mmol/L,LDL-C 3.8 mmol/L,尿糖3+,3次Cr结果在153~167μmol/L,尿酸465 μmol/L,尿蛋白时有时无,甲状腺彩超:甲状腺弥漫性病变伴多发结节,甲功:TSH 47.6 mIU/ml,FT4 10.38 pmol,FT3 3.47 pmol/L。腹部B超:脂肪肝,右肾囊肿(24 mm×23 mm),前列腺增生伴钙化。心脏彩超:左房轻度大,40 mm,左室壁增厚,左室舒张功能减低,主动脉瓣退行性变伴少量返流,心包可见8.9 mm积液,室间隔厚度14.7 mm,射血分数62%。12h尿微量白蛋白为27μg/min。心电图V1-V6 T波倒置。诊断:2型糖尿病,肾功能不全。给予门冬胰岛素10 U/早,8 U/午,6 U/晚餐前,甘精胰岛素8 U/睡前,联合米格列醇50 mg三餐时嚼服,出现低血糖。

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