T2DM合并肥胖患者的治疗
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患者男，46岁，因血糖高就诊。患2型糖尿病3年。10年吸烟史，30支/d；5年饮酒史，250g/d。个体老板，生活不规律。查：血压140/100 mmHg，体重85 kg，BMI 31 kg/m2，腰围97cm，空腹血糖11.2 mmol/L，餐后2h血糖22 mmol/L，HbA1C 9.7%，空腹C肽1.2 nmol/L，TG 1.92 mmol/L，LDL-C 4.6 mmol/L，ALT 52 IU/L，AST 60 IU/L，UA 460μmol/L，尿蛋白±。超声提示脂肪肝。诊断为2型糖尿病，高血压，高脂血症。继续采用入院前的治疗方案：甘精胰岛素26U睡前皮下注射，二甲双胍2片/d，瑞格列奈1mg tid，阿卡波糖50mg tid，格列美脲2mg/d。
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专家在线点评
患者没有控制好饮食，营养过剩、肥胖、脂肪肝，有高血糖、高血压、高血脂，说明严重的代谢综合征没有得到控制，从日常生活中需要教育患者控制饮食，戒烟、限酒，增加运动量，生活规律，预防以后心脑血管事件的发生，包括冠心病、心肌梗死、脑卒中，这类患者的微血管病变的危险不是主要方面，但心血管病变则是非常危险的。从药物治疗方案来看，虽然用了四种口服降糖药+基础胰岛素，但口服药的剂量都偏小。针对目前患者肥胖、饮食不规律、血糖无法控制好的情况，适合选择GLP-1受体激动剂，比如利拉鲁肽或艾塞那肽，能够抑制患者食欲，减轻体重。利拉鲁肽起始剂量每天0.6mg皮下注射1次，一周后调整为1.2 mg/d，再增加至1.8 mg/d维持治疗，有减重效果，并联合二甲双胍1g（BID或TID）和α糖苷酶抑制剂，磺脲类可以停用，基础胰岛素也可以停用。3个月后观察患者体重及血糖情况，该方案在降低血糖的同时可以降低体重、血脂、血压，并改善脂肪肝，可以改善胰岛素抵抗。如果无法使用利拉鲁肽，则需要调整降糖方案：二甲双胍1g BID+阿卡波糖50～100mg(tid)+瑞格列奈2mg(tid)；根据空腹血糖调整基础胰岛素剂量，如果空腹血糖在6～7mmol/L，需增加基础胰岛素2U，如果7～8 mmol/L，则需增加4U，如果＞8 mmol/L，则增加6U。2.GLP-1受体激动剂在糖尿病早期和糖尿病病程长时都可以用，但糖尿病早期时效果会比较好。肥胖和正常体重患者都可以用，但肥胖患者受益会比较多。没有报道证明GLP-1受体激动剂可以引发胰腺炎或胰腺癌，但对于有胰腺癌家族史、胰腺炎危险因素（如甘油三酯超过8mmol/L以上）或甲状腺癌病史的患者不建议用，在国内糖尿病前期患者一般不用。在国外可用于肥胖患者的减肥。