糖尿病酮症酸中毒的T2DM患者降糖方案
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患者女，51岁， 因糖尿病酮症酸中毒入院。2013年11月诊断为糖尿病，6个月前因三多一少症状就诊，查空腹血糖19.0 mmol/L，予以二甲双胍0.5 g tid、格列齐特80 mg bid控制血糖，患者依从性差，自行停药后症状加重，10天前出现腹壁及会阴部瘙痒不适，搔抓后出现皮肤破溃，3天前出现呼吸急促、呼吸深快、懒言、精神萎靡、纳差，未正规治疗，1天前在当地卫生院查指血糖高至不能测出，予以普通胰岛素控制血糖、补液等症状无明显好转后来我院就诊。患者高血压10余年，最高达200/120 mmHg，未规律治疗；2年前曾出现多发性腔隙性脑梗死。查：血压250/140 mmHg，身高1.58 m，体重60 kg，BMI 24 kg/m2。精神萎靡，懒言，呼吸深快，左侧腹壁可见约3 cm×5cm皮肤红肿，可扪及硬结，压痛，无波动感，可见约1 cm黑色结痂，右侧大腿内侧会阴部可见约3 cm×3 cm皮肤红肿，局部皮肤破溃，可见化脓。指尖空腹血糖Hi 值，HbA1C 12%，HDL-C 0.86 mmol/L，LDL-C 3.11 mmol/L，尿糖 4+，尿蛋白+，尿酮体3+。WBC 14.3×109/L，N 88.4%，pH 7.35，PCO2 13 mmHg，PO2 121 mmHg，BE -12.7 mmol/L，HCO3 8.1 mmol/L，C反应蛋白157.0 mg/L，电解质提示低钠低氯血症。2次皮肤破损处脓液培养：金黄色葡萄球菌（多重耐药菌）。诊断为2型糖尿病，酮症酸中毒，高血压，阴道炎。嘱糖尿病饮食，给小剂量（0.1 U/kg）胰岛素泵入，血糖波动在10～13 mmol/L之间，待酮症酸中毒纠正后 ，改为门冬胰岛素30 午8 U，晚8 U餐前皮下注射，血糖控制不佳，后增加早餐前门冬胰岛素30 8 U，血糖控制还可以。
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专家在线点评
患者出现尿酮体阳性，pH 7.35，BE -12.7 mmol/L，说明酮症酸中毒诊断明确。在酮症酸中毒治疗期间应该去除诱因，如控制感染，纠酸补液治疗。纠正酮症酸中毒后的治疗应考虑：从患者血糖谱看，2针预混胰岛素治疗时血糖控制不好，应该是剂量没有给足，需要上调胰岛素剂量。患者出院后3针预混的方案相比2针的方案会依从性差，所以建议患者出院后采用门冬胰岛素30每日2针早、晚餐前注射的方案。由于2针的方案对午餐后的血糖控制相对弱一些，在调整胰岛素剂量使早晚餐前餐后血糖控制平稳后，如果还出现午餐后血糖高，可以在午餐前增加1片阿卡波糖或瑞格列奈，这样相比预混3针的治疗方案要简单一些。