T2DM合并视神经炎及勃起功能障碍的治疗
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患者男，40岁，半年前发现糖尿病，起病后体重减轻5 kg左右。既往有吸烟、饮酒史。目前出现视物模糊，眼科诊断为视神经炎。查：体重70 kg，BMI 25 kg/m2，血压正常。胰岛素抗体阴性，TC 5.82 mmol/L，TG 3.65 mmol/L，肝肾功能正常。诊断：2型糖尿病。降糖方案为门冬胰岛素30早、晚餐前注射各18 U，未联合应用口服降糖药，空腹血糖在6.5～8.2 mmol/L，晚餐后2h血糖4.6～9.2 mmol/L，晚餐散步时偶尔出现低血糖症状。
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专家在线点评
患者40岁，诊断为2型糖尿病只有半年，BMI 25.0 kg/m2，目前使用胰岛素剂量不大，70kg的体重，门冬胰岛素30日剂量为共36 U，没有联合其他降糖药，目前出现晚餐后血糖偏低，而早餐血糖不是很理想，如何调整胰岛素？方法有：如果患者餐后散步至少走1个小时，则可以加大晚餐的热量摄入，或散步前加餐。因为晚餐后血糖偏低，晚餐后门冬胰岛素30剂量无法上调，导致空腹血糖控制不佳。故可以通过加餐来克服晚餐后低血糖；第二，减少早餐前胰岛素剂量。因早餐前剂量中70%为中效胰岛素，因此约有12 U的胰岛素可能会影响到晚餐后，再加上晚餐前的18 U，有可能会导致晚餐后血糖偏低。或者还可以在睡觉前加一片二甲双胍，来帮助控制空腹血糖。总之，该患者胰岛素用量小，体重也不大，为了预防晚餐后低血糖，建议还是晚餐多吃一点，或者散步前加餐，加半两到50 g主食，这样可避免运动后低血糖。2.患者是否需要用激素来治疗视神经炎，应由眼科医生来判断。如果早上顿服激素，影响的是午餐后和晚餐后血糖，而对早上的血糖影响不大。因血糖的升高通常在服用激素6h后，可临时追加一针速效胰岛素。如果使用激素的过程中午餐后血糖明显升高，可在午餐前追加一针速效胰岛素，如门冬胰岛素来控制晚餐前血糖。因此如果确需激素治疗，可以通过使用胰岛素来对抗血糖波动。3.该患者只有40岁，出现性功能异常，确实需要注意。男性性功能异常有三方面原因：①神经调节障碍，多为糖尿病病程长，合并神经病变，勃起功能会出现障碍。若就有了神经损伤，则可逆性比较差，不容易恢复。可以做肌电图检测，看看有没有神经的脱髓鞘病变；②血管障碍，如果影响到局部供血会出现性功能障碍，可以通过B超来检查患者是否存在大血管的病变；③精神因素，该患者年轻且糖尿病病程较短，出现勃起功能障碍的另外一个可能原因是精神因素，并不是器质性的问题，需做通患者思想工作，给患者一些暗示，告诉他血管和神经病变并没有问题，并没有器质性障碍，帮助患者建立信心，也可以用一些如万艾可之类的药物。