乙肝肝硬化患者的高血糖原因分析及处理
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患者男，43岁，因口干、多饮、多尿、消瘦、乏力、腹水加重1周伴头晕入院。糖尿病病史5年，乙肝肝硬化病史2年，曾因肝腹水多次住院。既往用门冬胰岛素30早15 U，晚15 U餐前皮下注射控制血糖，并短期使用过胰岛素强化治疗方案。入院查：血压130/95 mmHg，体重59 kg，空腹血糖33.9 mmol/L，尿糖4+，尿蛋白3+，尿酮体阴性，TC 10.4 mmol/L，TG 4.3 mmol/L，LDL-C 4.92 mmol/L， ALT 237 IU/L，AST 157 IU/L，BUN 25.83 mmol/L，Cr 244.2 μmol/L，尿酸546.42 μmol/L，LDH 244.2 U/L，血沉79 mmol/L，心肌酶整体偏高。诊断为2型糖尿病，肝硬化。入院后给予胰岛素泵治疗，餐时量20 U，基础量24 U，血糖仍在30 mmol/L左右。
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专家在线点评
患者出现腹水，说明肝硬化时间较长，已经到了晚期阶段，需鉴别肝源性糖尿病、乙肝相关糖尿病、乙肝合并1型糖尿病。由于肝硬化可造成严重的导致胰岛素抵抗（包括肝脏胰岛素抵抗和周围组织胰岛素抵抗），所以后期都有可能发生血糖不正常，因此约20%的肝硬化患者合并糖尿病。患者血糖高的原因可能有几种：①如果患者乙肝病史长，发展到肝硬化，最近5年才出现糖尿病，可怀疑糖尿病是由肝硬化引起；②乙肝不仅造成肝脏纤维化、肝硬化，其本身也是一种自身免疫性疾病，也会出现胰岛素抵抗，最终造成糖尿病状态；③患者血糖特别高，需鉴别是继发于乙肝还是合并1型糖尿病，因为乙肝是自身免疫性疾病也可以合并自身免疫的1型糖尿病。为了明确原因需完善：①空腹C肽水平，如果空腹C肽水平极差，则说明患者是β细胞被破坏以后的高血糖，此时的高血糖有很多原因，可能有乙肝、肝硬化的因素、1型糖尿病的因素。如果空腹C肽水平不低，则是肝硬化的因素，并没有合并1型；②胰岛细胞相关抗体：ICA、IAA、GAD抗体。如果这些免疫学指标为阳性，则可能为1型糖尿病。因此，对于合并乙肝肝硬化的糖尿病患者，鉴于病程仅5年，乙肝相关的糖尿病可能性较2型糖尿病更大。治疗上，不论患者诊断如何，肝硬化都可能造成胰岛素抵抗，胰岛素使用剂量大。且患者肝硬化后期，肾功能不好，二甲双胍、胰岛素增敏剂也不能用，主要考虑是肝肾功能不全；因此只能应用胰岛素治疗，即便患者合并1型，胰岛素作用也不会好，因为肝硬化后，肝细胞上表达胰岛素受体的数量很少，所以空腹血糖很难控制。患者肾功能减退有可能跟乙肝相关，因为血糖升高只有5年，而肾功能都已经减退到中度以上，则说明可能是乙肝相关性肾炎，而非高血糖引起。最后，患者可能肝脏上出事，也可能肾脏上出事，肝脏可能出现腹水、肝昏迷，乙肝到肝硬化期易合并肝癌，肾功能发展到终末期也会影响患者寿命，因此在这两方面要注意。2.该患者肾功能短期内明显下降，而高血糖并不是很主要的原因，因为血糖高会引起肾功能不好，但不会加重到这么厉害。主要考虑与乙肝所致的肾脏损害有关。肝硬化后期患者的血脂和血糖一般低于正常，因此该患者的血脂和血糖较高，则有可能与其不控制饮食有关。3.对于空腹血糖控制良好而餐后血糖显著增加的患者，在应用门冬胰岛素30的前提下，可以继续上调早餐前的胰岛素剂量，直到晚餐前血糖控制在合理水平，并保持足量二甲双胍的使用。