2型糖尿病患者晚餐前血糖比午餐后血糖高的原因及治疗
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患者男，59岁，因”多饮、多尿13年 ，双眼视物模糊，四肢麻木7年，加重伴乏力、双下肢浮肿10天”入院。糖尿病13年，无糖尿病家族史，既往服用中药降糖，血糖控制差。入院查：血压 170/80 mmHg，体重55 kg，BMI 20.5 kg/m2，消瘦明显，尿微量白蛋白54.25 μg/ml（0.82～16.81），血浆白蛋白33 g/L，空腹血糖18.88 mmol/L，尿糖4+，HbA1C 7.7%，空腹C肽0.51 ng/ml，TC 6.81 mmol/L，TG 3.91 mmol/L，HDL-C 1.07 mmol/L，LDL-C 4.22 mmol/L，BUN 15.43 mmol/L，血β2微球蛋白2.9 ng/L（1.3～1.98），尿β2微球蛋白3.24 ng/L（0.02～0.16）。诊断为2型糖尿病，糖尿病肾病，视网膜病变3期，高血压2级极高危，低蛋白血症。给予门冬胰岛素+NPH“三短一长”强化治疗方案，联合阿卡波糖，但出现晚餐前血糖较午餐后高的现象。
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专家在线点评
患者年龄不大，但已合并多种并发症，存在高血脂、高血压等多种危险因素。HbA1C 7.7%，空腹血糖18.88 mmol/L，糖化与点血糖不匹配，在确保检测正确的情况下应考虑是否存在夜间低血糖，最好能做全天动态血糖监测，如果做不了，可选择多点血糖监测，全天7～8次，如空腹、三餐前后及凌晨。患者BUN、Cr、尿蛋白都很高，说明肾功能损害已进入到Ⅳ期，进一步发展可能会到尿毒症阶段。治疗方面，由于患者合并多种心血管危险因素，代谢综合征，首先应该用胰岛素控制好血糖，并降压、调脂，以避免心血管事件出现。建议做颈动脉超声，下肢ABI，若颈动脉超声显示壁层比较厚，ABI比较低，说明心血管有问题。1.患者晚餐前血糖比午餐后血糖高，并不叫黄昏现象。而是由于患者的基础血糖没有控制好，加上门冬胰岛素为速效胰岛素类似物，起效快，作用时间较短，能有效控制餐后血糖，但对下一餐前的血糖控制有所欠缺。可以考虑换成人胰岛素或者门冬胰岛素30或50 bid。目前临床上比较常见的两个现象为：1）somogyi现象：由于胰岛素用量过多，出现夜间低血糖，反跳性造成次日清晨空腹血糖过高。表现为空腹血糖很高，糖化血红蛋白不高，此时应减少胰岛素用量；2）Dawn现象，即黎明现象：夜间升糖激素作用较多，胰岛素作用比较弱，造成早上凌晨4～5点时血糖开始慢慢升高，此时应增加胰岛素用量。患者血糖控制不好有几个原因：①主要是胰岛素剂量调整应保证空腹血糖水平在正常范围；②如果出现某一点血糖高，某一点血糖低，应采用少吃多餐的饮食，同时增加口服药，如阿卡波糖、二甲双胍，并建议在血糖高的时间段进行运动；③并发症较多，病程比较长，器官功能损伤较重的患者，血糖控制目标可以放宽，尽量接近正常水平即可。2.如果鼻饲规律，可以每隔一天监测血糖，测7～8次。在血糖监测的基础上，胰岛素泵的使用原则是基础用量较大，餐前量可以较小。血糖控制应该放宽，空腹血糖可＜10 mmol/L，餐后血糖＜15 mmol/L，一定不能出现低血糖。3.总原则为每2～4 g糖+1 U胰岛素，但由于每个人胰岛素抵抗情况不同，并不是所有患者都按总原则进行，应个体化调整。①比较胖的患者，可以1～1.5 g糖+1 U胰岛素；偏瘦的患者，可以4～6 g糖+1 U胰岛素；②如果基础血糖比较高，胰岛素浓度就应该较大；③如果年龄偏大，胰岛素浓度应放宽，使血糖水平高一点；④如果监测比较频繁，胰岛素浓度可以放大。