糖尿病伴腹泻的诊断和视网膜病变的治疗
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患者男，33岁，以“血糖控制不佳伴腹泻”入院。糖尿病病史10年，母亲患糖尿病，无吸烟、饮酒史。入院前的治疗方案为门冬胰岛素6 U/早，6 U/中，6 U/晚，甘精胰岛素14 U/睡前。查：血压100/70 mmHg，体重53 kg，BMI 19 kg/m2。有糖尿病神经病变、糖尿病下肢血管病变。腹泻为水样泄，无腹痛。空腹血糖17.05 mmol/L，餐后2h血糖30 mmol/L，自诉门诊HbA1C 16.0%。尿糖3+，无蛋白尿和酮体。肝功能指标偏高，尿素氮、肌酐、尿酸正常。眼底检查视网膜病变2期，双眼玻璃体混浊。诊断：糖尿病，糖尿病视网膜病变，神经病变，下肢血管病变。给予胰岛素泵治疗，餐前大剂量三餐前各9 U，基础量24 U，血糖控制平稳后等剂量转为皮下4针出院，随访时血糖控制不理想，改为三餐前各10 U，睡前26 U，血糖控制可。
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专家在线点评
患者33岁，23岁开始有糖尿病，体型瘦，虽然没发生过酮症（有可能和体型瘦、无脂肪分解有关），还是要高度怀疑T1DM。T1DM患者容易合并微血管病变，包括神经病变、眼底病变、肾脏病变。腹泻是糖尿病自主神经病变的一种表现，夜里重、白天轻，呈水样泻，很难控制，多的时候1天二、三十次，一般没有腹痛，与感染无关。其机制主要与糖尿病自主神经病变、引起肠道的蠕动和吸收有关。患者对食物的吸收不规律，有时吃进去的食物泻掉了，就出低血糖，血糖控制有一定难度。同时伴心率快，一般超过88～90次，进行卧立位血压检查可以发现收缩压相差30 mmHg，舒张压相差20 mmHg，容易出现直立性低血压，具备以上特点就可以诊断为糖尿病自主神经病变。建议患者上厕所动作要慢，鼓励少量多餐，中药附子理中丸可能有所帮助。在胰岛素的使用中，基础胰岛素用量要占全天用量的50%～60%，血糖控制目标不要太低，HbA1C 在7.0%～7.5%即可。2.糖尿病视网膜病变可以分为增殖性视网膜病变和非增殖性视网膜病变，非增殖性视网膜病变比较轻，增殖性视网膜病变会有新生血管形成，反复出血后纤维化。还可将糖尿病视网膜病变分为6期：Ⅰ期为糖尿病微血管瘤，Ⅱ期为硬性渗出，是否治疗看位置，硬性渗出集中在黄斑区域，要激光治疗；如果在外周，则无特殊治疗，以控制血糖为主。Ⅲ期为软性渗出，眼底出现棉絮斑，Ⅳ期为新生血管，Ⅴ期为纤维化，形成疤痕组织，Ⅵ期到了视网膜剥脱，此时要做眼科手术。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期根据患者眼底病变的部位和程度，有的患者可以激光治疗，严重的Ⅱ期病变如黄斑水肿也需要激光治疗。