血糖脆性大的患者使用胰岛素泵治疗时如何设置基础段

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胰岛素泵 基础段
核心讨论问题:
1.患者血糖控制达标易发低血糖,标准放宽后血糖又明显升高,而胰岛素的使用剂量变化不大,是否有更好的降糖方案来减少血糖波动?

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杨文英 E专家 中日医院 内分泌代谢中心 博士生导师,主任医师

LADA为成人缓慢进展自身免疫糖尿病,诊断要点包括:年龄在18岁以上;从有糖尿病症状或发现糖尿病到自发酮症酸中毒至少半年以上,平均3~5年,比经典1型糖尿病自发酮症酸中毒要慢一些,即β细胞功能破坏速度比经典1型慢;多数能查到免疫学指标。尽管该患者没有检查胰岛相关抗体,但以下几点考虑:①成人发病,C肽几乎为0,内生胰岛功能绝对缺乏;②对胰岛素治疗非常敏感,即缺1 U~2 U血糖就会很高,而多1 U~2 U就容易发生低血糖,表现出血糖很脆,究其根本还是内生胰岛素功能绝对缺乏导致。所以诊断为T1DM没问题。如果后期能查到自身免疫学指标,且从发现糖尿病半年以后自发酮症酸中毒,可明确诊断为LADA。该患者依赖胰岛素生存,不能停用胰岛素,一旦停胰岛素,极易发酮症酸中毒。由于血糖脆,为了预防低血糖,可将血糖控制目标放宽到HbA1C在7%~8%。如果经济条件允许,可以用胰岛素泵治疗。以每日所需18 U的基础胰岛素剂量为例,可设置以下不同的基础段:前半夜(0至3、4点)为全天基础量最低段,可设为0.4 U/h;黎明(4至6、7点)为全天的最高段,是前半夜的3~4倍,否则空腹血糖压不下来,可设为1.5 U/h;早餐后至下午14点间可设为0.9 U/h;下午14、15点以后至黄昏前的基础率仅次于黎明段,可设为1.1~1.2 U/h;晚餐后至夜间0点的基础段可设为0.9 U/h左右。充分利用泵可以多设置基础段的优势来把空腹和餐前血糖控制在相对合理的水平。对于体重小的患者餐时胰岛素的需求在5 U~6 U即可。如果经济条件不允许,可选择三短一长的胰岛素注射方案,要注意全天的日剂量和基础用量,最大限度的压住餐时胰岛素的用量,以减少低血糖发生。

摘要

患者女,44岁,1个月前发现血糖升高,查空腹及餐后2h C肽均低于0.003 nmol/L,给予胰岛素强化治疗血糖波动大,后应患者要求改为二甲双胍、阿卡波糖、吡格列酮联合甘精胰岛素治疗,血糖仍控制不平稳,时有低血糖出现。入院查血压 86/60 mmHg,身高 1.58 m,体重 50 kg,BMI 20 kg/m2,腰围 70 cm。空腹血糖12.7 mmol/L,餐后2h血糖20 mmol/L,HbA1C 7.7 %。TC 0.91 mmol/L,HDL-C 1.39 mmol/L,LDL-C 2.65 mmol/L,肝肾功能正常。诊断为LADA。入院后先采用三短一长胰岛素强化治疗,剂量为6 U/早、6 U /午、6 U /晚、10 U /睡前皮下注射,血糖不达标,调整剂量8 U~10 U /早、8 U~11 U /午、8 U~5 U /晚、10 U~9 U /睡前后,出现餐后高血糖及下餐前低血糖。改用胰岛素泵治疗,基础量16 U,三餐前剂量为6 U -6 U -6 U,出现早餐后高血糖及夜间低血糖,后调整基础量12 U,三餐前剂量为5 U -5 U -3 U,午餐后及睡前血糖又达到9.1 mmol/L和11.3 mmol/L。