超度肥胖老年T2DM的减重及降糖治疗
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患者男，70岁，因血糖控制不佳入院。糖尿病3年，既往有高血压、冠心病病史，有饮酒史。查：血压160/100 mmHg，体重145 kg，BMI 47.3 kg/m2，腰围148.5 cm，空腹血糖7.8 mmol/L，餐后2h血糖15.1 mmol/L，HbA1C 10.5%，糖化白蛋白40.6%。TG 1.78 mmol/L，尿糖4+，ALT 50 IU/L，BUN 3.53 mmol/L。2011年查胰岛素释放试验：空腹16.32 U/ml，0.5h 19.84 U/ml，1h 38.72 U/ml，2h 25.01 U/ml，3h 25.18 U/ml。本次入院查C肽释放试验：空腹 2.03 ng/ml，0.5h 3.38 ng/ml，1h 2.79 ng/ml，2h 2.62 ng/ml，3h 2.42 ng/ml。诊断：2型糖尿病，神经病变，视网膜病变2期，肾脏病变3期。给予二甲双胍早1000 mg，午500 mg，晚1000 mg，米格列醇100 mg tid，西格列汀早100 mg 口服治疗后空腹血糖控制在7.8 mmol/L，餐后血糖最高可达15.1 mmol/L。治疗：先给予，血糖控制尚可，因经济问题停用艾塞那肽。
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专家在线点评
患者超度肥胖，病程短，内生胰岛功能、肾脏功能还可以，在以后的治疗过程中，心脑血管事件、肥胖引起的呼吸睡眠暂停和由此引发的肺部负担是患者的主要问题，所以目前应积极减体重。针对这种情况GLP-1受体激动剂和胃转流手术都应对患者有效。从以往的成功治疗病例中曾有一例142 kg的肥胖T2DM患者，通过使用利拉鲁肽1.8 mg+二甲双胍2.0 g，在2年时间内减轻体重40 kg，且患者对治疗非常满意，很有信心。故应与该患者积极沟通，告知肥胖所致的大血管突发事件的危害，让患者认识到目前减轻体重是治疗的关键，从而可以降低大血管病风险。如果患者仍然不愿意用利拉鲁肽治疗，可以联系经验丰富的胃转流手术医院进行治疗，原因是糖尿病病程较短、C肽水平尚可，脏器功能正常，因此可以进行手术。2.患者空腹C肽，胰岛功能不是很差，在控制血糖的时候首先应考虑使用体重增加风险低的口服药治疗，即使要用基础胰岛素，若达到0.5 U/kg的日剂量也需要70 U，而小剂量的胰岛素可能不会起到多少作用，可能会造成胰岛素剂量比较大。3.目前二甲双胍的治疗方案正确，应当足量应用；患者没有心力衰竭病史，也不属于绝经期妇女（促进骨量丢失），可以联合TZDs，如罗格列酮；DPP-4i对减体重和达到GLP-1的有效药理浓度作用很弱，不如利拉鲁肽。4.利拉鲁肽在国外已成功申请了减肥药的适应证，减肥效果比较明确，而其他的减肥药由于副作用比较大，目前基本上不使用了。