超重T2DM患者基础胰岛素与口服药联合治疗的讨论
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患者男，38岁，因头晕、乏力伴双手指端麻木6天入院。8年前因口渴、多饮、多尿、多食，3个月体重下降15 kg，在当地医院查静脉空腹血糖15 mmol/L，诊断为2型糖尿病，给予二甲双胍0.5 g tid、格列美脲 5 mg qd、阿卡波糖 50 mg tid治疗。平素未控制饮食及监测血糖。其哥哥有糖尿病。入院查：体重86 kg，BMI 26.3 kg/m2。空腹血糖18.05 mmol/L，餐后2h血糖14～20mmol/L，HbA1C 11.5%，TC 6.8 mmol/L，TG 2.8 mmol/L，LDL-C 4.5 mmol/L，尿糖3+，B超示脂肪肝。诊断：2型糖尿病，糖尿病神经病变。给予地特胰岛素16 U睡前皮下注射+二甲双胍0.5 g tid+阿卡波糖50 mg tid。逐渐增加地特胰岛素用量到26 U qd，空腹及餐后血糖均未达标。
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专家在线点评
该患者比较胖、脂肪肝，肝脏胰岛素抵抗会比较重，所需的胰岛素剂量会比体型瘦者多。一般基础胰岛素（地特胰岛素）的上限可以用到0.4～0.5 U/（kg·d），该患者86 kg，按0.4 U/（kg·d）来算可用到34 U/d左右，目前26 U的剂量还有上调空间。同时患者餐后血糖高，即使空腹血糖从8 mmol/L降到6 mmol/L，从目前餐后血糖为13 mmol/L的水平来看，下降2 mmol/L，餐后血糖依然不能达标，因此需教育患者饮食要严格控制，减轻体重。如果仍控制不理想，则需增加二甲双胍剂量到2.0 g/d。2.磺脲类不是基础胰岛素联合的禁忌，当患者需要两针及以上的注射时，则需要停用磺脲类药物。如果患者年纪轻，病程短，内生胰岛功能还可以，那么基础胰岛素+双胍的基础上联合磺脲比联合糖苷酶抑制剂的降糖效力会更强。如果患者年龄大，经济基础好，担心低血糖风险，可以用基础胰岛素+双胍+糖苷酶抑制剂，其中阿卡波糖需要用到100 mg(tid)；如果患者年龄较年轻，病程＜10年，内生胰岛功能尚可也可采用基础胰岛素+双胍+磺脲类，尤其是联合低血糖风险较低的磺脲类；如果经济条件允许，也可以采用基础胰岛素+双胍+瑞格列奈的方案，对于餐后血糖控制较好。