短病程T2DM患者起始预混胰岛素的方案调整
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患者男，45岁，因“血糖控制不佳”就诊。糖尿病病史3年，就诊前服用二甲双胍0.5 g tid，格列齐特80 mg bid。查：血压132/78 mmHg，体重68 kg，BMI 23.5 kg/m2，腰围87 cm，空腹血糖12.2 mmol/L，餐后2h血糖17.8 mmol/L，HbA1C 10.6%，空腹C肽2.5 ng/ml，TG 3.25 mmol/L，LDL-C 2.94 mmol/L，尿糖2+，ALT 45 IU/L，尿酸465 μmol/L，尿蛋白/肌酐比值10.2 mg/mg。诊断为2型糖尿病。给予门冬胰岛素30早10 U，午6 U，晚10 U餐前皮下注射，二甲双胍0.5 g tid，空腹血糖在10.8 mmol/L，其他点位血糖控制还可以，将胰岛素方案改为门冬胰岛素30早10 U，NPH睡前6 U皮下注射，血糖控制稳定。
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专家在线点评
患者中年，病程3年，需要为其制定一个能够适应今后增龄过程的治疗方案。判断患者是否需要胰岛素治疗，应看其胰岛功能是否真正需求胰岛素帮忙。该患者空腹C肽值正常偏高，说明目前胰岛功能不差，需考虑患者在口服降糖药治疗中是否存在依从性差等问题，导致血糖控制差。如果明确患者必须要用胰岛素，则起始胰岛素的方案可以是如下几种：①在维持原有口服药的基础上起始基础胰岛素，每天1针，基础胰岛素按0.2 μ/（kg·d）起始，胰岛素种类可选择NPH、地特胰岛素或甘精胰岛素。胰岛素的起始剂量有三种方案：a.按照公斤体重0.2 μ/（kg·d）；b.按照空腹血糖值，如果患者空腹血糖12 mmol/L，就可以起始12 U胰岛素；c.年纪比较大的，血糖比较脆的，最低可以起始10 U。此患者68 kg，按公斤体重起始剂量为12～14 U/睡前皮下注射，最大剂量可以用到0.4～0.5 U/（kg·d），即34～35 U。起始后每3～5天，按照2～3次的空腹血糖均值来调整胰岛素剂量，直到空腹血糖稳定到6 mmol/L左右。如果患者空腹血糖仍然控制不好，说明还需求胰岛素，国外可以增加到0.6 U/（kg·d），可以用基础胰岛素加二甲双胍抑制肝糖输出，从而降低空腹血糖。②如果患者餐后血糖控制不好，且病程长，HbA1C比较高，人不胖，胰岛功能不太好，空腹C肽低，则起始预混胰岛素每日2针，从0.4 U/（kg·d）开始，1:1分配到早晚餐前。先调晚餐前胰岛素剂量来压住空腹血糖，再调早餐前胰岛素剂量来压住晚餐前血糖，通常血糖控制稳定后的早晚胰岛素比例约为1:1。此患者空腹血糖控制不好，是因为晚餐前门冬胰岛素30剂量不够，即使后来改为NPH 6 U，也没有达到正常NPH的起始剂量，最低起始剂量应为10 U，剂量偏低说明NPH并非必须，只有血糖特别脆的1型糖尿病可能才会需要很低剂量的NPH。此外，在预混2针的治疗方案中需停用促分泌剂，因为多次注射胰岛素的患者，证明其内生胰岛功能不好，需要补充更多的外源性胰岛素，因此原则上应该停用促分泌剂。