空腹血糖高的T2DM预混胰岛素降糖方案调整及其与口服药的联用
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患者男,53岁,因“自测空腹血糖达16.95mmol/L”入院。2005年8月确诊为糖尿病,无糖尿病家族史,有乙型肝炎病史。既往长期服用二甲双胍0.5 g bid,格列齐特80 mg bid,不规律检测空腹血糖波动于10 mmol/L左右,饮食控制较差,每日主食400 g左右,运动不规律。入院查:血压138/76 mmHg,身高170 cm,体重74 kg,BMI 25.6 kg/m2,空腹血糖12.56 mmol/L,餐后2h血糖20 mmol/L,HbA1C 9.9%,空腹C肽0.68 nmol/L,餐后2h C肽0.569 nmol/L,TG 3.71 mmol/L,HDL-C 0.9 mmol/L,LDL-C 3.6 mmol/L,尿糖2+,ALT 50 IU/L,AST 36 IU/L。下肢动脉彩超及颈动脉彩超提示多发硬化斑,眼底监测提示糖尿病视网膜病变II期。诊断为2型糖尿病,乙型病毒性肝炎。入院后饮食方面建议患者将每日的主食量减至300 g左右,运动方面指导患者餐后1小时活动半小时,降糖方案如下:门冬胰岛素三餐前10 U+甘精胰岛素18 U睡前皮下注射,二甲双胍0.25 g tid,阿卡波糖50 mg tid降糖。复查肝功ALT 73.9 IU/L,AST 46 IU/L较入院时有所升高,降糖方案改为门冬胰岛素30早20 U,晚18 U,并服用保肝药物,餐后血糖控制可,在7~9 mmol/L,空腹血糖为9.9 mmol/L。出院后给予门冬胰岛素30早20 U、晚18 U+二甲双胍0.25 tid+阿卡波糖50 mg tid降糖,门诊随访提示HbA1C波动于7.3%~7.8% 左右,多次监测空腹血糖波动于9~11 mmo/L,餐后2h血糖波动于6~10 mmol/L左右,二甲双胍改0.5 tid治疗,但监测空腹血糖仍改善不明显,夜间无明显低血糖反应,有时睡眠欠佳。
专家在线点评
患者有肝炎病史,转氨酶高,因此不建议用阿卡波糖,而二甲双胍的使用目前不受限制。该患者血糖控制不好时,首先应看胰岛素剂量是否合适,门冬胰岛素30早晚两针注射的方案来控制血糖一般是空腹血糖控制较好时,晚上可能有低血糖风险。此患者睡前血糖已有升高,且空腹血糖控制不好,明显是晚餐前剂量不足。因为患者在注射4针方案时,甘精胰岛素为18 U,此时空腹血糖还可以,而转为门冬胰岛素30时,就不能仍是18 U,因门冬胰岛素30中70%的比例为中效胰岛素,故应相应增加剂量,在增加剂量后有可能造成晚餐后2h低血糖,如果患者有低血糖风险,则可以在晚餐适量加餐。2.如果患者是胰岛素替代治疗则不推荐胰岛素联合促泌剂,如果是补充治疗、短期强化治疗或胰岛素剂量不大时,则可以选择联合促泌剂,预混胰岛素联合促泌剂类药物常见瑞格列奈、格列吡嗪这类短效促泌剂,因为预混胰岛素中的餐时胰岛素比例较低,常见餐后血糖可能控制欠佳,所以需要联合短效促泌剂,不推荐联合长效促泌剂。此患者要控制好空腹血糖,还应增加二甲双胍的剂量,晚餐前可以用到1.0 g。3.对于每日需要多次胰岛素的患者,如果想换成单纯口服药,应根据患者的血糖控制情况及胰岛素使用剂量来看。如果胰岛素总剂量很小,在0.2~0.3 μ/(kg·d),血糖控制还可以,则可以有条件的尝试,一般日总量不超过20 U。如果患者比较瘦,病程长,使用胰岛素剂量到0.5 μ/(kg·d),则改为单纯口服药降糖的几率很小,可以改为基础胰岛素+口服药。但不管患者使用胰岛素剂量如何,如果患者β细胞功能不好,血糖控制不佳,则不能停胰岛素。