糖尿病肾病患者的血糖控制目标和降糖药物的选择
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患者女，75岁，因“多饮、多尿、乏力30年，加重伴双下肢浮肿”入院。糖尿病病史30年，高血压病史10年，血压最高180/110 mmHg。查：血压150/70 mmHg，体重76 kg，BMI 29 kg/m2，空腹血糖8.6 mmol/L，餐后2h血糖16 mmol/L，HbA1C 7.6%，TC 7.71 mmol/L，TG 3.71 mmol/L，HDL-C 0.78 mmol/L，LDL-C 5.24 mmol/L。尿蛋白+，尿酮体-，白细胞2+，BUN 11.33 mmol/L，Cr 158.5 μmol/L，尿酸328.55 μmol/L，头部CT示动脉硬化性脑病，颈部血管彩超显示双侧颈动脉硬化伴斑块形成。诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病，高血压。入院第1天到第2天，用自带精蛋白生物合成人胰岛素25 U/早餐前， 25 U/晚餐前注射，6月19号调整为重组人胰岛素注射液16 U /早餐前、15 U /午餐前、13 U /晚餐前，睡前精蛋白重组人胰岛素注射液12 U。
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专家在线点评
该患者老年，病程30年，合并糖尿病肾病Ⅴ期、血脂异常、高血压和泌尿系感染，需根据肾功能的病变情况制定降糖方案。如果只有微量蛋白尿或者蛋白尿，但肌酐清除率＞90 ml/min，仍然可以用口服药，包括双胍类；如果肌酐清除率轻度和中度受损，口服药的选择要慎重，如二甲双胍在肌酐清除率＜50 ml/min时不能用，磺脲类也有禁忌，非要用促泌剂时，瑞格列奈是个很好的选择， DPP-4抑制剂需要减量。胰岛素可以用在轻、中、重度肾功能减退的患者中。2.延缓肾功能的进一步恶化，一要严格控制血糖，还要控制好血压。血压控制目标：收缩压在130～140 mmHg，舒张压在80～90 mmHg。如果血压降不下来，对肾脏的负担相当大，甚至在短时间内比血糖的影响还要大。除此之外，还需优质低蛋白饮食、使用开酮或增加微循环的药物，但是这些措施只能在一定程度上延缓进展，彻底根治是不可能的。3.糖尿病肾病患者的HbA1C控制在多少合适？主要根据糖尿病肾病的病变程度、患者的年龄、病程、合并症、并发症和低血糖的发生情况和预期寿命等综合情况来考虑，病程越长、并发症越多，越容易出低血糖、预期寿命越短的，我们血糖控制目标要放宽一点，相反可能要稍微严格一点。例如糖尿病肾病Ⅰ～Ⅳ期，如果没有低血糖，HbA1C控制在7%以下；如果有肾功能不全，HbA1C 在7%～8%即可；如果年龄大，合并症多，HbA1C在7.5%～8%都可以接受。但是如果已经进展到肾功能不全时，血糖控制还要放宽，因为肾功能不全或肾衰是一类很严重的合并症，这类患者都存在贫血，HbA1C值不能真实反映血糖水平，有时不能把它作为依据，那还要根据患者的贫血情况来看。