肾功能减退的2型糖尿病患者口服降糖药的选择
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患者女，61岁，因“口干、多饮4年，右下肢红肿10余天”入院。糖尿病病史4年。查：血压184/90 mmHg，BMI 22 kg/m2，空腹血糖7.5 mmol/L，随机末梢血糖13.5 mmol/L，Cr 186 μmol/L，尿酸 520.1 μmol/L。诊断为2型糖尿病，高血压病3级（极高危），高尿酸血症，肾功能减退。入院后按院外格列吡嗪10 mg bid+二甲双胍0.5 g bid降糖，但患者出现夜间和空腹低血糖，后改为瑞格列奈 0.5 mg tid+二甲双胍 0.5 g bid，血糖控制不佳，又增加阿卡波糖，血糖逐渐下降，患者日常碳水化合物摄入并不多。
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专家在线点评
目前患者仅有一天出现低血糖，其他血糖点偶尔有高血糖，并不能说是血糖波动大。患者肾功能不好，有时出现恶心、呕吐，饮食有问题，控制血糖并不能着急，不能监测1天血糖，就调整一次口服降糖药。一般口服降糖药的调整时间为2周，而患者整个住院时间仅为1周，1周内使用了三种口服降糖药，很难说是药物治疗效果不好。调整药物剂量应该根据病史和既往用药情况。患者病程不长，曾用格列吡嗪10 mg bid+二甲双胍0.5 g bid就能把血糖控制不错，说明剂量可以，但目前出现肾功能减退，需要换成对肾脏更安全的药物。在转换药物时，要注意不同降糖药物降糖效力的剂量匹配问题。如格列吡嗪10 mg bid的降糖效力至少相当于瑞格列奈1.0 mg tid的剂量，故在瑞格列奈0.5 mg tid 起始后，应逐渐上调剂量至1 mg tid才能对该患者起到有效的降糖效力。对于该患者还需要计算eGFR，以判断哪些口服降糖药可以用，哪些需要减量，哪些不能用。①促泌剂：当eGFR＜45 ml/(min•1.73m2)时，格列吡嗪不能用，可改换为瑞格列奈，如果之前用过磺脲类药物，则瑞格列奈起始剂量应为1.0 mg tid，逐渐上调至中等剂量2 mg tid；②双胍类在eGFR＜45 ml/(min•1.73m2)时不能用；③α-糖苷酶抑制剂：eGFR＜30 ml/(min•1.73m2)，一般不能用；④DPP-4抑制剂：其中利格列汀不受影响；西格列汀在＞30 ml/(min•1.73m2)但＜60 ml/(min•1.73m2)时，需减量1/2，eGFR＜30 ml/(min•1.73m2)时，则要减量至1/4；⑤TZDs不能用。如果口服降糖药联合治疗血糖仍难以控制，则需加用胰岛素治疗。