肾功能减退的2型糖尿病患者口服降糖药的选择

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2型糖尿病 肾功能减退 口服降糖药 瑞格列奈
核心讨论问题:
1.患者入院前后饮食和服药情况没有变化,血糖波动却很大的原因?

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杨文英 E专家 中日医院 内分泌代谢中心 博士生导师,主任医师

目前患者仅有一天出现低血糖,其他血糖点偶尔有高血糖,并不能说是血糖波动大。患者肾功能不好,有时出现恶心、呕吐,饮食有问题,控制血糖并不能着急,不能监测1天血糖,就调整一次口服降糖药。一般口服降糖药的调整时间为2周,而患者整个住院时间仅为1周,1周内使用了三种口服降糖药,很难说是药物治疗效果不好。调整药物剂量应该根据病史和既往用药情况。患者病程不长,曾用格列吡嗪10 mg bid+二甲双胍0.5 g bid就能把血糖控制不错,说明剂量可以,但目前出现肾功能减退,需要换成对肾脏更安全的药物。在转换药物时,要注意不同降糖药物降糖效力的剂量匹配问题。如格列吡嗪10 mg bid的降糖效力至少相当于瑞格列奈1.0 mg tid的剂量,故在瑞格列奈0.5 mg tid 起始后,应逐渐上调剂量至1 mg tid才能对该患者起到有效的降糖效力。对于该患者还需要计算eGFR,以判断哪些口服降糖药可以用,哪些需要减量,哪些不能用。①促泌剂:当eGFR<45 ml/(min•1.73m2)时,格列吡嗪不能用,可改换为瑞格列奈,如果之前用过磺脲类药物,则瑞格列奈起始剂量应为1.0 mg tid,逐渐上调至中等剂量2 mg tid;②双胍类在eGFR<45 ml/(min•1.73m2)时不能用;③α-糖苷酶抑制剂:eGFR<30 ml/(min•1.73m2),一般不能用;④DPP-4抑制剂:其中利格列汀不受影响;西格列汀在>30 ml/(min•1.73m2)但<60 ml/(min•1.73m2)时,需减量1/2,eGFR<30 ml/(min•1.73m2)时,则要减量至1/4;⑤TZDs不能用。如果口服降糖药联合治疗血糖仍难以控制,则需加用胰岛素治疗。

摘要

患者女,61岁,因“口干、多饮4年,右下肢红肿10余天”入院。糖尿病病史4年。查:血压184/90 mmHg,BMI 22 kg/m2,空腹血糖7.5 mmol/L,随机末梢血糖13.5 mmol/L,Cr 186 μmol/L,尿酸 520.1 μmol/L。诊断为2型糖尿病,高血压病3级(极高危),高尿酸血症,肾功能减退。入院后按院外格列吡嗪10 mg bid+二甲双胍0.5 g bid降糖,但患者出现夜间和空腹低血糖,后改为瑞格列奈 0.5 mg tid+二甲双胍 0.5 g bid,血糖控制不佳,又增加阿卡波糖,血糖逐渐下降,患者日常碳水化合物摄入并不多。