暴发1型糖尿病与LADA的鉴别以及治疗方案选择
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患者男，49岁，因“口渴、多饮4天，加重伴恶心、呕吐2天”入院。病程4天，患病以来体重下降10 kg。既往健康。查：BMI 22.85 kg/m2，血压120/100 mmHg，心率120次/分。血糖38.1 mmol/L，HbA1C 6.6%，TC 9.51 mmol/L，TG 2.85 mmol/L，LDL-C 4.63 mmol/L，尿酮体2+，尿糖4+，尿素氮17.93 mmol/L，肌酐140 μmol/L，二氧化碳结合力12.5 mmol/L，钾6.13 mmol/L，钠136 mmol/L，氯81.0 mmol/L，心电图：窦性心动过速，心电轴不偏，不正常心电图，ST-T改变。诊断： 2型糖尿病？糖尿病酮症酸中毒，电解质紊乱-高钾、低氯血症，心律失常-窦性心动过速。给予静脉胰岛素降糖、补液纠正电解质紊乱等对症治疗，次日可进食后改为门冬胰岛素+地特胰岛素强化治疗，血糖逐渐平稳。20天后辅查：胰岛细胞抗体阳性，谷氨酸脱羧酶抗体阳性，空腹胰岛素 1.15 μIU/ml，2小时胰岛素0.971 μIU/ml，空腹C肽＜0.010 ng/ml，2小时C肽＜0.010 ng/ml。更正临床诊断：1型糖尿病。
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专家在线点评
患者病程4天，体重下降快，血压低、脉压低，二氧化碳结合力低，伴高血钾，以酮症酸中毒发病，且没有诱因，其诊断分型更倾向于1型。T2DM一般不以酮症酸中毒起病，除非三多一少症状至少持续1～2个月，存在明显诱因，如大量摄入含糖饮料、感染等，导致对抗胰岛素的作用太强可能会出现酮症酸中毒，但这也是少数情况。而T1DM更容易发生自发性酮症酸中毒。发生酮症酸中毒的原因是抑制体内脂肪分解的胰岛素水平不够，糖代谢的草烯乙酸中断，导致大量酮体生成而无法继续氧化，堆积在体内出现酮症酸中毒，这说明内功胰岛功能绝对缺乏或者是对抗胰岛素的作用太强。如果患者不存在对抗胰岛素作用就发生酮症酸中毒，则高度怀疑是T1DM。加上GAD和IAA抗体阳性，空腹C肽几乎为0，因此该患者诊断为1型明确。接下来需考虑属于1型中的哪一类？是经典1型、LADA还是暴发1型？患者发病时点血糖达38.1mmol/L，而HbA1C 6.6%，说明高血糖状态还不足以撼动2～3个月的平均HbA1C值，病程4天，说明可能是暴发1型。暴发1型的特点：①从发生糖尿病症状到出现自发酮症酸中毒，大约在一周之内，有时1～2周之间；点血糖和HbA1C分离，点血糖很高，但HbA1C＜8%或8.5%，从另一方面来证明发病病程短；②患者空腹或者负荷后的内生胰岛功能绝对缺乏。暴发1型符合1型的特点，且内生胰岛功能被破坏比普通经典1型还重，有时还会伴有肠道症状、胰腺炎或发烧。LADA特点：a.出现糖尿病诊断到依赖胰岛素治疗，再到出现酮症酸中毒的时间至少半年以上，并且早期临床治疗不依赖胰岛素，不会出现酮症酸中毒；b.有自身免疫学指标阳性；③成人中的1型糖尿病状态。该患者病程不到一周，发病即依赖胰岛素生存，不可能是LADA。2.由于患者对胰岛素非常敏感，降糖方案建议：如果条件允许，带泵治疗；如果条件不允许，则选择3针超短+1针超长的胰岛素注射方案，不建议用预混胰岛素。