酮症酸中毒起病的DM患者的分型及治疗方案探讨
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患者男，51岁，因“多饮多尿10余天，门诊测指尖血糖Hi”入院。母亲有糖尿病，有高血压病史，吸烟30余年，每日10余支。入院查：血压120/80 mmHg，体重74 kg，BMI 22.3 kg/m2，腰围 78 cm，心率88次/min，空腹血糖24.3 mmol/L，餐后2h血糖23.4 mmol/L，HbA1C 13.6%，TC 4.81 mmol/L，TG 5.11 mmol/L，HDL-C 0.81 mmol/L，LDL-C 2.23 mmol/L，尿糖3+，尿酮体2+。入院4天后测空腹C肽0.49 ng/ml，胰岛相关抗体均阴性。诊断为2型糖尿病，糖尿病酮症。入院后给予普通胰岛素三餐前12 U皮下注射，二甲双胍0.25 g tid，阿卡波糖50 mg tid，治疗后尿酮体转阴。后改为门冬胰岛素30三针降糖，患者血糖逐渐下降，三餐前剂量逐渐从14 U减量到6 U，血糖控制良好。
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专家在线点评
本例患者首先需要考虑的是诊断。患者以酮症发病，发病时空腹血糖达到24.3mmol/L，空腹C肽＜0.2nmol/L（正常范围：0.2～0.6 nmol/L），判定患者内生胰岛功能绝对缺乏，故诊断分型不像2型糖尿病的特点。因为①患者空腹血糖＞20 mmol/L，而2型糖尿病发病时空腹血糖＞16 mmol/L都非常少见，除非患者吃东西；②以酮症发病，而T2DM一般不以酮症发病，除非有明确的诱因，比如短期内大量喝甜饮料，有感染等，如果没有诱因，慎重；③对胰岛素治疗的敏感性，如果是2型糖尿病，则对胰岛素不会太敏感，一般都有抵抗，使用胰岛素日剂量会大一些，大剂量以超过0.8 U/（kg·d）为界限，而患者胰岛素日剂量在0.3 U/（kg·d），说明对胰岛素敏感，而即使不胖的T2DM，因为诱因出现酮症时，胰岛素的日剂量也会比0.3 U/kg大一些，进一步说明患者不是典型的T2DM；④免疫学指标，现在诊断T1DM的免疫学指标很多，检测其中的几个指标并不能完全检测出来，且受到检测技术的影响。即使患者免疫学指标并不支持T1DM，也不能排除T1DM，T1DM的诊断还是以临床特点为主，即内生胰岛功能绝对缺乏，血糖非常高＞16mmol/L以上，无诱因出现酮症，对胰岛素治疗敏感；⑤家族史，患者母亲有糖尿病，因此需要完善家族史的询问，看是否存在母系遗传现象，是否为线粒体相关糖尿病，该特殊类型糖尿病为母系遗传特点。此外，患者HbA1c为13.6%，说明该患者血糖偏高的病程较长。综上考虑，患者目前诊断糖尿病明确，但分型需进一步观察。如果患者酮症缓解后，内生胰岛功能逐渐恢复较好，如C肽恢复到不是绝对缺乏的地步，不使用胰岛素，口服药也能控制血糖，则说明可能与遗传有关，或者就是T2DM。如果患者内生胰岛素不恢复，复查C肽总是＜0.2 nmol/L，对胰岛素治疗非常敏感，则很可能为T1DM。由于患者目前内生胰岛功能不好，不用胰岛素时血糖很高，建议出院后不要停用胰岛素，可以将门冬胰岛素30的3针方案逐渐改为2针方案，可以从午餐前的10 U逐渐减量开始，观察患者的血糖控制情况。