T2DM伴全身浮肿的原因分析
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患者男，50岁，因“全身浮肿1年”入院。发现糖尿病12年，同时发现肺间质性硬化，长期服用强的松片10 mg qd。近1年出现全身浮肿，脐以下浮肿明显。查血压 135/85 mmHg，身高1.63 m，体重85 kg，BMI 31.99 kg/m2，库欣综合征面容，双下肢明显肿胀。尿蛋白2+，尿潜血1+，24h尿蛋白定量6000 mg，尿蛋白分型以白蛋白升高为主；空腹血糖7.8 mmol/L，HbA1c 5.4%。血脂示：CHOL 6.5 mmol/L，LDL 4.7 mmol/L；抗-SS-A抗体阳性，抗Jo-I抗体阳性；血红蛋白HGB 185.00 g/L；ALB为34 g/L。其他检查正常。入院诊断：①2型糖尿病，糖尿病肾病病变可能(其他系统性肾病？)； ②高血压病2级，极高危组；③高脂血症；④肺间质纤维化；⑤冠心病。治疗：给予拜糖苹+诺和灵50R降糖，血糖控制尚可；托拉塞米针及螺内酯利尿消肿，浮肿无明显改善；拜新同+安博诺降压，血压控制可；维持醋酸泼尼松片10 mg qd治疗。
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专家在线点评
首先需查明引起全身浮肿的原因，如肾源性、心源性、肝源性、血管源性等。该患者存在高度浮肿、大量蛋白尿、高血脂和低蛋白血症的“三高一低”特征，更像是肾病综合征引起的浮肿。引起肾病综合征的原因有糖尿病肾病，也可能是自身免疫性疾病，如泪腺、唾液腺引起的干燥综合征，间质性肾炎，IgA或IgG肾炎或肾病等。肾病综合征会导致大量蛋白丢失引起低蛋白血症而出现浮肿，但血肌酐不一定会高。另外，还需考虑药物治疗引起的浮肿因素，如糖尿病患者在胰岛素治疗初期1～2个月可能会出现水肿，随着时间延长而消失；在抗高血压药物如钙离子拮抗剂治疗时，如长期服用会引起双下肢浮肿；长期使用糖皮质激素治疗也会引起水肿等。为明确诊断可进行肾脏穿刺。其次，采取保肾、降压、利尿的治疗方案，可缓解水肿症状，最终还是需要针对病因治疗肾脏的原发病。2.糖皮质激素并不能治疗水肿，是否需要增加治疗剂量还需要考虑呼吸科大夫的意见。