1型和2型糖尿病的鉴别诊断
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患者男，26岁，2年前以明显三多一少、典型外感症状发病。无糖尿病家族史。当时测血压125/80 mmHg，体重52 kg，BMI 19.57 kg/m2，腰围 82 cm，空腹血糖 20.5 mmol/L，餐后2小时血糖35 mmol/L，HbA1C 16.3%，空腹C肽 0.13 nmol/L。尿糖3+，尿酮体3+，尿蛋白-，白细胞正常。血脂、肝肾功能、尿酸正常。考虑为1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒。并给予胰岛素泵强化治疗及纠酸补液治疗。经13天治疗后血糖控制理想，出院转为门冬胰岛素30早餐前20 U、午餐前6 U、晚餐前20 U注射，4个月后血糖平稳达标，后改为二甲双胍+格列美脲治疗。1年前改用二甲双胍 0.25 g bid治疗，查空腹C肽、空腹和餐后血糖均正常。6个月前停服二甲双胍，体重恢复正常，HbA1C 5.6%。最后考虑诊断2型糖尿病。
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专家在线点评
患者26岁，糖尿病病史2年，发病年龄24岁，没有家族史，发病时消瘦状态，BMI 19.57 kg/m2，HbA1C 16.3%，空腹血糖20.5 mmol/L，空腹C肽 0.13 nmol/L，为绝对缺乏，并以酮症发病，这些均符合1型糖尿病。并且，患者对胰岛素治疗相对敏感，院外门冬胰岛素30日剂量为40多个单位，约0.8 U/(Kg·d)，而且血脂正常，没有胰岛素抵抗的表现。如果要考虑患者为2型糖尿病，则应该追问有无遗传背景，如果没有遗传背景如肥胖或向心性肥胖，明显的诱因，如不合理的饮食习惯；前两者不符合的前提下，则还应考虑有无继发糖尿病，应追问有无反复的胰腺病变，或肝源性糖尿病等。如果没有上述因素，则应考虑诊断为1型糖尿病，也就是β细胞被破坏导致的糖尿病。之所以后来考虑诊断为2型糖尿病，是因为患者酮症纠正后，经过一段时间的胰岛素治疗，不但能够脱离胰岛素治疗，而且逐渐进入缓解期，从这一点说明该患者是一个缓慢进展的1型糖尿病(LADA)，并不是经典的1型糖尿病，即首发即为酮症酸中毒，而且非常重，自身胰岛β细胞功能完全丧失。经过胰岛素治疗后，该患者的内生胰岛功能部分修复，由于对胰岛素很敏感，故能把血糖稳定在一个正常范围内，可以用1型糖尿病进入蜜月期来解释，蜜月期有长有短，有的人两三个月，也有长达两年的。可以通过馒头餐来验证患者目前的胰岛功能，如血糖、胰岛素和C肽水平，如果仅仅是空腹血糖还可以，但负荷后血糖和C肽水平就很差，就不能称为糖尿病缓解。综上所述，认为目前该患者处于1型糖尿病的蜜月期。2.不建议该患者停用降糖药。