糖尿病合并妊娠的鉴别诊断及治疗
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患者女，28岁，发现血糖高3个月，妊娠33周。每月产检时测空腹血糖在6.6～10.0 mmol/L，酮体是阳性，未予足够重视。后经我科会诊，以妊娠糖尿病收入院。既往史：否认糖尿病、高血压心脏病、吸烟、饮酒。查：血压120/80 mmHg，体重100 kg，上下肢没有浮肿。空腹血糖8.32 mmol/L，餐后2h血糖12.30 mmol/L，HbA1C 8.3%，尿酸284.8 μmol/L，Cr 49.4 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶轻度升高，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）61.6 IU/L，尿微量白蛋白157 mg/L，胆固醇是6.09 mmol/L，甘油三酯3.89 mmol/L，尿酮体+，血气分析检查提示pH7.45，碳酸氢酸值22.3 mmol/L。给予胰岛素泵降糖。后因经济原因改为预混人胰岛素30R早8 U、晚6 U餐前注射，出院时胰岛素剂量为早12 U、晚10 U 餐前注射。出院后随访，血糖控制较好，餐后血糖波动在5.3～5.9 mmol/L，总体血糖在6.0 mmol/L。
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专家在线点评
第一，首先应该明确妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念，最新糖尿病防治指南中，妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念区分更明确。妊娠糖尿病仅限于在怀孕过程中，胎盘激素对抗胰岛素产生的高血糖，而不包括原来就有糖尿病、现在怀孕的。鉴别要点如下：妊娠糖尿病是妊娠中后期24周以后出现的轻度高血糖且血糖值不会达到糖尿病的诊断标准。因为怀孕早、中期还不至于对抗胰岛素到糖尿病状态，即便是24周后，胎盘激素对抗胰岛素作用，产生的高血糖都是轻度的，一般特指糖尿病前期的血糖点。即便到了24周，如果血糖已经明确的到达糖尿病诊断标准，如HbA1C超过6.5%以上，空腹血糖超过7.0 mmol/L，如该患者HbA1C 8.3%，则应诊断糖尿病合并妊娠，而不是妊娠糖尿病。为什么要划分这样一个界限？主要是能够明确妊娠本身引起来的高血糖对母体和胎儿的影响。本例患者无论是HbA1C还是餐后血糖水平，都已经超过了GDM的诊断标准，更符合糖尿病合并妊娠。第二，不管是妊娠糖尿病，还是糖尿病合并妊娠，治疗原则是一样的。只不过，单纯的妊娠糖尿病，治疗起来简单一点，因为往往这些患者空腹血糖不太高，只是负荷后血糖比较高，通常仅用餐时胰岛素就能控制血糖；如果是糖尿病合并妊娠，空腹血糖和餐后血糖都可能升高，则需要用一些中长效胰岛素。目前，在用于治疗妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠的降糖药物中，胰岛素类似物中的门冬胰岛素和地特胰岛素在中国被批准用于妊娠糖尿病。如果考虑费用，也可用NPH，因为NPH是人胰岛素，本身就可以用于妊娠期间。相比NPH，地特胰岛素作用时间更长，平稳无峰，在降低空腹血糖相似的情况下，低血糖风险更小。2.孕期妇女偶发尿酮体可能是因为在妊娠期间肾糖阈值会有变化，包括回吸收酮体的阈值也会有变化。只要胰岛素使用充分，即使间断出现轻微酮体，而没有出现酮症和酸中毒则无需过分干预。3.患者尿蛋白阳性，要不要诊断糖尿病肾病？先暂时不诊断，因为不能提供该患者糖尿病病程有多长。如果是糖尿病肾病，应该是比较长时间的高血糖引起的肾脏损害。以微量白蛋白尿到临床蛋白尿，再到肾功能减退这样一个长期过程。如果高血糖时间不够长，不够重，即出现蛋白尿增高，则可以先不诊断糖尿病肾病。该患者怀孕，体重到了100 kg，BMI 34.5 kg/m2，微量白蛋白只有100 mg/L，可能是妊娠期间身体代谢出现变化，有可能在后期蛋白尿会逐渐减少，故不可下结论太早。