老年脆性糖尿病的分型及治疗

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缓慢进展1型糖尿病 门冬胰岛素50 门冬胰岛素30
核心讨论问题:
1.患者比较瘦,血糖脆,除多次注射胰岛素方案外是否还有其他选择?

专家在线点评

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杨文英 E专家 中日医院 内分泌代谢中心 博士生导师,主任医师

患者65岁,病程3年,体瘦,BMI 18.0 kg/m2,空腹血糖非常高,21.94 mmol/L,HbA1C也高,空腹C肽不好,在0.3 nmol/L左右,高血糖状态下没有胰岛素抵抗的血脂谱,对胰岛素治疗敏感,既往有类风湿性疾病(属自身免疫性疾病)。从这些方面看患者不像2型糖尿病,而像缓慢进展1型糖尿病。凡是血糖波动大、脆的患者,胰岛素注射次数少而易出低血糖。应该鼓励患者打4针,加之年纪较大,打4针不容易出低血糖,血糖控制会相对稳定一些。即便现在能用2针方案,但随着内生胰岛功能的丧失,今后还是容易出现血糖脆。从血糖谱看,入院使用胰岛素泵后,空腹血糖控制较差,说明基础量使用不够。通常全天基础胰岛素和餐时胰岛素剂量各占1半,由泵转换成门冬胰岛素50 3次/d注射是可以的。在使用过程中,首先要把晚餐前的胰岛素剂量铺垫好,以控制好空腹血糖。如果想换成门冬胰岛素30 3次/d注射,则对空腹血糖的控制比重要大一点,因为70%用在基础,30%用于餐时。如果患者进餐量大一点,餐后血糖控制不好的话,加用阿卡波糖也行。在胰岛素泵治疗期间该患者基础用量20多个单位,转换成多次皮下注射后,基础量要上调一点才能够将空腹血糖压好。另外,从6月20号早晨空腹血糖13.0 mmol/L,餐时量为8 U,餐后血糖就降到11.0 mmol/L,说明餐时剂量有点偏多;再看晚餐前打7 U胰岛素,晚餐前血糖压得很好,则晚餐后血糖也控制得很好。这说明1型糖尿病患者的餐时胰岛素需求量大概在6 U或7 U就够了,所以对于该患者,加大基础用量,把餐前血糖控制满意,是减少低血糖的重要前提。

摘要

患者男,65岁,因“多饮多尿3年,头晕乏力2天”入院。3年前因为多饮、多尿、多食、口渴,明显消瘦,体重约下降10 kg,来我院查空腹血糖24.6 mmol/L,后多次复查空腹血糖均>15.0 mmol/L,诊断为2型糖尿病。既往有强直性脊柱炎病史及高血压病史,血压最高200/100 mmHg。近1年出现四肢麻木,曾服用二甲双胍和阿卡波糖出现恶心呕吐,入院前降糖方案为预混人胰岛素50R早、晚各24 U,血糖控制不平稳。服用左旋氨氯地平血压控制尚可。查:血压150/80 mmHg,体重50 kg,BMI 18.0 kg/m2,腰围 88 cm。空腹血糖21.94 mmol/L,餐后2小时血糖18.1 mmol/L,HbA1C 9.7 %,空腹C肽0.95 ng/ml,尿糖3+,尿蛋白、尿酮体、白细胞正常。诊断为2型糖尿病,给予胰岛素泵治疗。血糖控制不平稳,夜间0点到早晨6点血糖控制差,波动大,在4.2~15.8 mmol/L之间,且出现高血糖后反应性低血糖。

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