预混人胰岛素治疗中出现低血糖的降糖方案选择
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患者男,45岁,因“血糖控制不佳伴低血糖”入院。糖尿病病史13年。既往采用二甲双胍+格列吡嗪治疗。查:体重48.5 kg,BMI 18.48 kg/m2,腰围84 cm,空腹血糖10.06 mmol/L,餐后2h血糖15.7 mmol/L,HbA1C 9.4 %,空腹C肽1.18 nmol/L,TG 5.47mmol/L,HDL-C 2.05 mmol/L,LDL-C 3.37 mmol/L,尿蛋白1+,ALT45IU/L,尿酸437 μmol/L。诊断为2型糖尿病,糖尿病视网膜病变,糖尿病肾脏病变,糖尿病神经病变。给予预混人胰岛素30R早12 U,晚8 U餐前皮下注射后出现午餐前和睡前低血糖。后改为门冬胰岛素30早10 U,晚10 U餐前皮下注射,低血糖反应减少,但午餐后血糖控制不理想,在10.8~12.1 mmol/L。
专家在线点评
人胰岛素和胰岛素类似物的区别在于,人胰岛素解决的是从动物胰岛素到人胰岛素的种类问题,其最大的优点是吸收度好,皮下结节、脂肪萎缩或过敏情况减轻,但并不能明显改善吸收曲线,因此应用人胰岛素的患者中,常见餐后血糖控制不满意时而餐前血糖控制正好,而餐后血糖控制满意后出现下一餐前低血糖;有时也因为患者的注射时间与用餐时间没有匹配好。改为门冬胰岛素30的选择正确。由于门冬胰岛素30餐后吸收快,达峰高,与NPH的作用叠加少,改善了吸收曲线问题,因此对于应用人胰岛素治疗后,空腹血糖可以而餐后不理想的患者,均可升级为预混胰岛素类似物治疗。2.预混胰岛素一天两次注射是目前最容易接受的方式,由于中国人的饮食习惯为一天三顿饭,在某些地区午餐甚至作为主餐,两针的注射对于午餐血糖控制效果不好,因此需在午餐前加用口服药,口服药的选择:①β细胞功能还可以的考虑加用格列奈类药物;②不管β细胞功能好坏,可以加入糖苷酶抑制剂,如阿卡波糖、伏格列波糖等。如果效果不好者可加用胰岛素,门冬胰岛素最为合适,但为避免患者注射错误,建议一天三次预混胰岛素注射时,午餐前门冬胰岛素30的剂量为4~6 U。3.一天三次注射胰岛素之后,低血糖的点不在夜间,一般在晚餐前,因此晚餐前胰岛素剂量应适量减少。