血糖波动明显的T2DM患者降糖方案的选择
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患者女，76岁，因“血糖控制不佳伴腹痛”入院。患2型糖尿病16年，冠心病30年，高血压28年，脑梗死2年，15年前行“胃大部切除术”，14年前行“子宫息肉切除术”，5年前行“胆囊切除术、阑尾切除术、横结肠部分切除术”，术后出现大便溏泻，每日5～6次不等，并伴有明显腹痛，10个月前诊断为“肠易激综合征、结肠炎”，有输血史。患者既往采用口服药治疗，11年前开始胰岛素治疗，曾应用预混人胰岛素30R早晚皮下注射、门冬胰岛素50早中晚三次皮下注射及门冬胰岛素+地特胰岛素四次注射等方案治疗；间断测空腹血糖波动于6～11 mmol/L，餐后2h血糖波动于8～20 mmol/L。10个月前因血糖控制不佳住院，降糖方案为门冬胰岛素20 U三餐前+地特胰岛素24 U 睡前皮下注射，血糖控制良好出院。9个月前降糖方案调整为：瑞格列奈2 mg tid，西格列汀100 mg qd，地特胰岛素35 U睡前皮下注射，监测空腹血糖4.1～9.8 mmol/L，餐后2h血糖8.7～14.4 mmol/L，此阶段为患者血糖控制较好时期且腹痛症状明显减轻，但近3个月来血糖控制不佳。入院查：血压120/60 mmHg，体重57 kg，BMI 24.7 kg/m2，腰围85 cm，空腹血糖8.55 mmol/L，餐后2h血糖15.51 mmol/L，HbA1C 10.0%，空腹C肽0.910 nmol/L，TG 1.84 mmol/L，HDL-C 1.0 mmol/L ，LDL-C 1.63 mmol/L，尿糖1+，ALT 54 IU/L，Cr 37 μmol/L。诊断为2型糖尿病，冠心病，高血压极高危组。入院后给予利拉鲁肽1.8 mg qd皮下注射，地特胰岛素30 U睡前皮下注射，瑞格列奈2 mg tid，阿卡波糖50 mg tid，三餐前血糖波动在3.9～7.4 mmol/L，三餐后血糖波动在10～19 mmol/L，并有午餐前血糖偏低。
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专家在线点评
在糖尿病患者降糖方案的制定时应首先明确该患者的血糖控制目标，如空腹、餐后血糖和HbA1C控制在什么范围。患者病程长，合并症较多，大血管问题严重，年龄大，不胖，较易出现低血糖风险，综合上述情况，该患者的HbA1C不应控制过于严格，在7.5%～8.0%之间即可，空腹在8～10 mmol/L，餐后在10～13 mmol/L。其次观察目前血糖控制情况和目标值的差距，目前患者HbA1C 10.0%，距离目标8.0%差2.0%，而且目前患者已经使用了比较多种的降糖药物，建议仍采用包含胰岛素的治疗方案。而无论选择何种治疗方案，饮食和运动管理都是不可或缺的。对于老年人而言，主要应注意规律进食，同时应当根据该患者目前的身体状况制定合适的运动方案，这些对于血糖的控制都是十分重要的。针对胰岛素治疗方案的选择，应根据β细胞功能来确定，如果β细胞功能不好，但还能分泌，选择补充治疗；如果β细胞功能已经衰竭，则选择替代治疗。本例患者病程长，血糖波动大，说明β细胞功能不太好，应选择替代治疗方案。替代方案包括预混胰岛素、基础+餐时和胰岛素泵。从患者的既往用药来看，用过门冬胰岛素50 tid或门冬胰岛素+地特胰岛素的方案，血糖控制尚可，因此建议在此基础上进一步调整胰岛素剂量；本例患者餐后血糖控制欠佳，建议通过胰岛素来降低餐后血糖，而不是增加多种非胰岛素药物，从而简化降糖方案。在胰岛素选择上可以采用门冬胰岛素50每天3次注射，也可以采用门冬胰岛素（三餐前）+地特胰岛素（睡前）注射。进一步观察该患者的血糖谱发现，患者早餐后和晚餐后血糖升高较明显，而午餐后血糖相对较好，因此建议首先采用门冬胰岛素50 bid治疗，对于患者早餐后和晚餐后的高血糖应该有效。2.关于患者不同胰岛素治疗方案均不能达到长期良好控制的原因分析有以下几点：①首先应了解患者的日常生活习惯，包括饮食运动是否规律、睡眠、情绪等情况；②要了解血糖控制不好是出现持续性高血糖还是低血糖和高血糖同时出现。a.如果血糖普遍偏高，说明胰岛素的剂量使用不够；b.如果有高血糖也有低血糖，应该怀疑是否有低血糖后反应性高血糖的问题。尤其是本例患者血糖波动十分大，除了该患者β细胞功能较差、饮食运动不规律，还应当考虑是否是低血糖后的高血糖反应。由于患者系老年患者，可能对于低血糖的反应较小，使得该患者的血糖波动较大。胰岛素剂量调整方案：此患者的日剂量估计在60～70 U之间，相当于1.0 U/（kg·d），在2型糖尿病规定的正常范围内，日剂量中应50%给基础，50%给餐时。如果采用一天4针的方案，三餐前建议各打8～10 U；若使用门冬胰岛素50一天3针的方案，则三餐前从14～16 U开始，之后观察餐后血糖的控制情况。3.利拉鲁肽作为GLP-1受体激动剂，通过刺激胰岛素分泌降血糖，可延缓胃排空，减少胃肠道蠕动等，患者行胃肠道手术，并不妨碍使用利拉鲁肽，但对于病程长的患者，效果并不是太好。此患者病程长，β细胞功能并不好，也不胖，大血管问题多，胃肠道手术后，再使用延缓胃蠕动的药物，可能会增大胃肠道负担，因此利拉鲁肽的效果可能并不明显。GLP-1受体激动剂这类药物目前尚未批准与胰岛素联用的适应证。但从理论上说，基础胰岛素联合GLP-1受体激动剂对于肥胖患者效果还是明显的。另外，按照说明书上描述，阿卡波糖不建议用于胃肠道术后的患者。4.患者在手术后出现肠鸣音和腹痛是常见的，患者在腹痛期间，由于应激激素的增加，造成胰岛素使用量较高是正常的。在使用利拉鲁肽后腹痛症状缓解，可能是由于GLP-1受体激动剂使患者胃肠道蠕动减慢，使得应激状态得到缓解，胰岛素抵抗减弱，血糖控制就会相对好。对于胃肠道手术后的患者在选择降糖药物时，应避免选择对胃肠道作用的药物。