胰岛素抗体阳性的糖尿病患者如何分型及治疗

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1型糖尿病 胰岛素自身免疫综合征
核心讨论问题:
1.胰岛素抗体阳性的患者是否可诊断为T2DM?
2.下一步治疗方案为何?

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杨文英 E专家 中日医院 内分泌代谢中心 博士生导师,主任医师

从胰岛素C肽释放结果看,该患者各点胰岛素水平都偏高,这与胰岛素抗体有关系;而C肽结果接近绝对缺乏,说明内生胰岛功能不太好。C肽结果换算成mmol/L的国际单位时需要除以3,患者的空腹C肽0.4 nmol/L,所有餐后C肽均没有超过1.0 nmol/L,说明胰岛功能储备是差的。但胰岛素水平都高出正常值,这种分离状态说明患者注射胰岛素后产生了抗体,在测定胰岛素水平时无法把抗体区分开。糖尿病的诊断分型需考虑:①患者39岁,发现糖尿病半年,发现时空腹血糖就达到17 mmol/L,如果该患者没有吃夜宵的习惯,空腹血糖超过15 mmol/L,都提示内生胰岛功能很差;②患者无家族史,体型不胖,无胰岛素抵抗的血脂谱,发病年龄轻(39岁);③有肿瘤的遗传背景,属于敏感体质,注射胰岛素会出现局部过敏;这些提示需高度怀疑1型糖尿病,只不过现在还没有到胰岛功能绝对缺乏而出现酮症酸中毒。如果再过一两年出现酮症酸中毒,就是典型的LADA,即缓慢进展1型糖尿病。所以诊断上倾向1型糖尿病。2.治疗上棘手的是患者出现胰岛素抗体,而且注射部位有反应。出现胰岛素抗体要注意,其最大危害是白天抗体结合胰岛素不释放,血糖高,到晚上抗体解离,过多的胰岛素释放,会发生夜间严重的低血糖反应,临床上这类患者多以低血糖或严重低血糖就诊。该患者抗体情况还不十分严重,可能抗体的滴度不太高,白天结合的胰岛素还没有发生固定点的夜间低血糖。以往把这种外源性因素(如注射胰岛素、使用他巴唑)产生的胰岛素抗体排除在胰岛素自身免疫综合征的诊断之外,而现在的诊断包括在内。治疗上能不打胰岛素就不打,可如果患者胰岛功能储备差,必须要用胰岛素,则还得继续用。当患者出现低血糖时,需要用肾上腺皮质激素,使抗体的产生减少,或抑制抗体的产生。降糖方案建议用3针门冬胰岛素+地特胰岛素。如果单纯注射部位有反应,可以更换胰岛素制剂,也可以更换注射部位,不需要脱敏治疗。该患者还需定期筛查癌症的风险指标。

摘要

患者女,39岁,因“血糖控制不佳半年”入院。半年前因体重减轻5 kg和胸闷就诊时发现空腹血糖17 mmol/L,餐后血糖21 mmol/L。OGTT试验的血糖结果:空腹14 mmol/L,30min 16.57 mmol/L,1h 19.25 mmol/L,2h 21.64 mmol/L,3h 19.16 mmol/L。给予门冬胰岛素30早26 U、晚18 U皮下注射,血糖控制不理想,后联合二甲双胍缓释片0.5 g bid,血糖有所下降,但空腹血糖仍在11 mmol/L左右,来我院进一步治疗。无糖尿病家族史,父亲患前列腺癌去世。查:血压105/69 mmHg,身高155 cm,体重40 kg,BMI 16.7 kg/m2,腰围80 cm,空腹血糖13.93 mmol/L,餐后2h血糖17.2 mmol/L,HbA1C 7.8%,TC 1.28 mmol/L,HDL-C 1.65 mmol/L,LDL-C 2.86 mmol/L。谷氨酸脱羧酶抗体-,胰岛素抗体+,胰岛细胞抗体-,胰岛素释放试验(μU/ml):0h为29.57、1/2h为45.24、1h为54.94、2h为77.16、3h为72.48。C肽(ng/ml)试验:0h为1.41、1/2h为1.89、1h为2.18、2h为2.97、3h为2.78。注射部位出现红色丘疹,0.5~1h后会消失,偶尔还会全身出现皮疹,但不多见,换用胰岛素泵,注射部位皮疹有所减轻,但经济条件有限。

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