重度低血糖的诊断和鉴别
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患者女，45岁，因“发作性心悸、出汗、手抖半个月”入院。既往子宫肌瘤病史3～4年。半个月前无明显诱因于夜间出现心悸、出汗、手抖症状，当时未测血糖，进餐后症状可缓解，患者未予重视。1周前患者偶测指血血糖2.5 mmol/L，静脉空腹血糖1+mmol/L（未见化验单），为预防低血糖症状，开始于餐前及睡前加餐。3天前患者就诊于我院，查空腹血糖2.2 mmol/L，同时查胰岛素46.62 μIU/ml（2.73～27.39），C肽6.04 ng/ml（1.43～5.72）。入院后查：身高152 cm，体重66.5 kg，BMI 28.7 kg/m2，随机血糖6.0 mmol/L，HbA1C 5.6%。3月30日测血糖2.7 mmol/L，胰岛素72.33 μIU/ml，C肽7.08 ng/ml。3月31日测血糖2.80 mmol/L，胰岛素119.41 μIU/ml，C肽8.02 ng/ml。胰岛功能测定：血糖在0、30、60、120、180、240和300 min分别是3.8、11.3、13.9、13.1、8.9、3.3和1.4 mmol/L；胰岛素(μIU/ml) 0'13.87、30'83.51、60'109.2、120'132.93、180'153.22、240'134.84、300'115.20；C肽(ng/ml)0'4.27、30'10.25、60'10.8、120'11.46、180'12.28、240'9.11、300'8.42 。皮质醇450.88 ng/ml，IAA＞100、TG-Ab 293.20 U/ml均阳性。患者为了防止低血糖10天体重增加10 kg左右。诊断为自身免疫性低血糖？胰岛细胞瘤？糖尿病前期？肥胖症。患者低血糖多发生于夜间，入院后有3次低血糖症状：3月30日18:00指血血糖2.4 mmol/L，3月31日02:00指血血糖2.8 mmol/L，4月01日10:40（胰岛功能5小时）指血血糖1.4 mmol/L，予进餐后症状迅速缓解。
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专家在线点评
患者诊断低血糖症明确，符合低血糖症诊断的3个条件：①发病时有低血糖症候群；②进食糖类或碳水化合物能缓解；③在低血糖发作时获得血糖值＜2.8 mmol/L。引起低血糖的原因：首先明确是否有药物干预，患者既往无致低血糖的用药史，在排除药物引起的低血糖后，再看出现低血糖时胰岛素的水平，是高胰岛素血症引起的低血糖，还是正常或者偏低胰岛素的低血糖，在正常情况下，机体血糖＜2.8 mmol/L时胰岛素就几乎停止分泌了，因此当血糖＜2.8 mmol/L时，如果胰岛素测定的对应值＞6 μIU/ml，就为高胰岛素血症。还可计算胰岛素和血糖的比值，当其＞0.3以上时，说明低血糖与胰岛素高分泌有关。该患者在各点位的胰岛素及C肽水平均高，导致高胰岛素血症的原因需要鉴别糖尿病前期、自身免疫性低血糖还是胰岛细胞瘤或增生。因为该患者的HbA1C仅为5.6%，说明该患者血糖并不高，而且该患者的肥胖病史中也强调与患者的预防性进食有关，因此基本可以排除糖尿病前期。以下鉴别自身免疫性低血糖和胰岛细胞瘤（或胰岛细胞增生）。该患者空腹血糖3.8 mmol/L，并没有达到低血糖的诊断标准，但是较正常仍然是偏低；但是根据该患者的胰岛素功能检测发现，空腹状态下患者的13.87 μIU/ml，符合正常人空腹胰岛素的均值（10～15 μIU/ml），空腹C肽是4.27 ng/ml（1.4 nmol/L），正常范围是0.2～0.6 nmol/L，从0 min的结果可以发现无论是从胰岛素水平还是C肽水平，该患者的血糖水平均偏低，因此并不能除外胰岛素抵抗及其他问题，只能说明该患者存在空腹高胰岛素血症；但尽管该患者存在高胰岛素血症，但胰岛素和C肽的水平是一致的，在糖的刺激下，胰岛素逐渐升高，C肽也是随之升高，二者没有处于明显分离状态。从30～300 min的血糖点位，如果仅从胰岛素和C肽来观察，很吻合2型糖尿病和胰岛素抵抗，但是如果仅仅是糖尿病前期的胰岛素抵抗，在胰岛素高分泌的情况下，血糖会下降，可以出现反应性低血糖，但很少会低到1.4 mmol/L这种水平，因此可以排除早期2型糖尿病胰岛素抵抗时的反应性低血糖情况，出现这么严重的低血糖必须考虑其他可能的原因。患者IAA＞100，凡是抗体捆绑，逐渐释放，是会发生抗体结合时血糖高，抗体释放过多后出现低血糖的现象，但是如果是这种胰岛素与抗体结合的情况下，患者C肽水平不会很高，并且C肽和胰岛素会呈现明显的分离状态，这是第一点不符合；第二是如果患者为自身免疫胰岛素抵抗综合征，胰岛素水平应该达到几百甚至过千，日间刺激胰岛素水平偏高，夜间胰岛素与抗体解离，会出现规律的夜间低血糖，此患者日间餐前就会发生严重低血糖，这种情况比较少见。故需要补充沉淀试验，分出游离胰岛素和与抗体结合胰岛素，如果主要为与抗体结合的胰岛素水平高，则此患者为自身免疫性低血糖。如果沉淀之后留在血液中游离的胰岛素仍然很高，也不能除外胰腺自主高分泌的状态。还可通过普通馒头餐来重新测定胰岛功能，观察沉淀后的胰岛素和与抗体结合的胰岛素的比例情况，观察是否还有严重低血糖出现。如果患者没有出现如此高的胰岛素，也没有严重低血糖，因为患者血糖在高糖刺激120min达到13mmol/L，因此也不能排除糖尿病的反应性低血糖。并建议患者做饥饿试验进一步观察患者是否会出现高胰岛素血症的低血糖，因为此种情况下不会出现大量与抗体结合的胰岛素。另外，患者C肽和胰岛素没有明显分离，需要排除是否为胰腺自主高分泌状态，但此时2h血糖不会高，不会出现糖耐量异常，但需要排除，因此建议完善胰腺核磁，除外胰岛细胞瘤。2.如果患者为自身免疫性低血糖，注意胰岛素和胰岛素-抗体结合物的比例，以及胰岛素与C肽的比例，进行治疗方案要依治疗目而定。如果治疗目的是为了避免患者发生严重低血糖及对大脑的危害，则需要用激素治疗；如果患者通过少量多餐的方法而不发生低血糖，则不需要治疗。