T2DM伴低血钾的诊断流程
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患者男，51岁，因“糖尿病合并长期低血钾原因待查”入院。糖尿病病史7年，无糖尿病家族史。既往多次检查发现不明原因低血钾，多尿，周身乏力，下肢无力明显，曾间断服用枸橼酸钾，9月份在外院诊断为巴特综合征。查：血压110/80 mmHg，体重75 kg，BMI 24.41 kg/m2，腰围100 cm，空腹血糖8.3 mmol/L，餐后2h血糖10 mmol/L，HbA1C 5.9%，TG 2.72 mmol/L，HDL-C 1.14 mmol/L，LDL-C 1.96 mmol/L，C肽（ng/ml）：0’ 1.38、30’ 2.29、60’ 3.97、120’ 5.9、180’ 6.11，胰岛素（mIU/L）：0’ 4.20、30’ 8.20、60’ 27.30、120’ 24.70、180’ 19.70。诊断为2型糖尿病，低血钾症，巴特综合征。给予二甲双胍0.5 g tid，瑞格列奈2 mg tid，血糖控制尚可。
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专家在线点评
患者无家族史，体重接近正常，腰围大，C肽结果看出胰岛功能没有绝对缺乏，只是相对不足。在不考虑低血钾的情况下诊断2型糖尿病可以。长期血钾低到一定程度会抑制胰岛素分泌，如果血钾特别低，胰岛素分泌量会少。现在血糖和巴特综合征之间很难排除有无固定关系，因为患者低血钾没有正规治疗，临床特点也不是1型，其他胰岛素抵抗的状况不十分明显，则考虑有一定关系也可以。但由于巴特综合征本身比较罕见，关于其诊断与糖尿病之间是否有联系的报告很少，所以只能说可能有关。患者空腹和餐后2h C肽水平不低，30 min C肽水平偏差，可以用一些改善早相的胰岛素促泌剂（如瑞格列奈），联合帮助胰岛素作用的药物（如二甲双胍、DPP-4抑制剂），应该可以将血糖控制满意。2.低血钾的诊断流程可以从以下方面考虑：①吃得少：最近是否有恶心、呕吐、没有进食的病史；②大便排出增多：是否有顽固性腹泻；③尿钾排除增多：在查血钾的当天需要增加24h尿钾的检查。如果血钾低，尿钾不高，可能为细胞内外钾的转移有问题，可能为一过性。如果血钾低，尿钾高，则说明血钾低是由肾脏排出。在正常血钾水平的情况下，尿钾无论多少都不为多；当血钾低时，如何判断尿钾排除增高呢？正常血钾为3.5 mmol/L，3.0 mmol/L为低血钾标志，简单的方法是血钾乘以10再减10。如血钾3.0 mmol/L，则尿钾＞20 mmol/L就为增高。尿钾增多的原因有肾小管重吸收能力差和醛固酮的作用增强。醛固酮位于肾小管上起潴钠排钾的作用，如果其作用增强，说明排钾作用强。此时还应判断醛固酮增多是原发还是继发。如果为原发，则说明肾上腺上长肿瘤，可以通过立卧位的肾素-血管紧张素-醛固酮系统检查，如果醛固酮高，肾素低，诊断为原发醛固酮增多症，而且常伴有高血压。如果为继发性醛固酮增多症，则为巴特综合征，可以通过肾穿确诊。其症状为醛固酮高，并无高血压。患者的临床表现不明显有可能是血钾低得不太明显，长期已经耐受了。