糖尿病分型、并发症诊断及胰岛功能评估

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糖尿病分型与鉴别诊断 1型糖尿病 周围神经病变
核心讨论问题:
1.患者血糖呈现0点、3点升高,早空腹迅速下降的特点,四针方案中,用甘精胰岛素32 U可出现低血糖反应,30 U又出现不能控制的高血糖(期间无加餐),其可能原因及长期解决方案?
2.患者既往病史11年,7年口服药病史,4年胰岛素注射史。根据病史符合2型糖尿病,目前胰岛功能、体重、治疗及多次出现酮症等又符合1型糖尿病特点,最终分型怎么考虑?
3.在仅有相关主诉及症状,但不具备相关检查条件的情况下(缺乏肌电图检查等),糖尿病周围神经病变的诊断如何下,成立条件是什么?
4.有关胰岛功能检查,各医院如何良好执行,标准是什么(执行时机、次数、方式),对酮症状态下,对检测HbA1C有何影响?

专家在线点评

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杨文英 E专家 中日医院 内分泌代谢中心 博士生导师,主任医师

该患者出现3点后血糖升高,是典型的黎明现象,指凌晨4点后由于升糖激素作用,导致血糖升高。无论是2型糖尿病后期还是1型糖尿病,黎明现象都会比较明显,这种现象比较常见,且该现象越重,提示胰岛功能越差。患者在胰岛素剂量调整中发生低血糖,一方面考虑胰岛素敏感性,另一方面要考虑晚餐的饮食内容,影响晚餐后血糖一般为粮食类,影响晚上肝糖原输出及引起黎明现象的一般为脂肪类。若认为空腹血糖控制不好,希望加到32 U,则可以适当晚上加餐,防止晚餐后低血糖,又可以使第二天早上血糖不至于过高。过去也有对仅空腹这一段时间血糖高采取妥协的,因为如果白天血糖控制相对合理,也不一定影响整体HbA1C的控制。若经济条件好,可以应用胰岛素泵对血糖进行较为精细的调控,最容易解决黎明现象。重要的是要积极教育患者的饮食和运动。2.患者40岁起病,其母亲、哥哥均患有糖尿病。虽然由此看更倾向于2型糖尿病,但2型糖尿病患者在病程较长的情况下,也很少会出现胰岛素绝对缺乏的表现。该患者空腹C肽 0.12 ng/ml,餐后2h C肽0.14 ng/ml,提示胰岛素绝对缺乏,符合1型糖尿病表现。无诱因出现酮症酸中毒也是1型糖尿病的诊断要点。该患者消瘦,也多见于1型糖尿病。综合而言,目前更支持1型糖尿病诊断。也有患者会有双重糖尿病的类型。3.若没有检查条件,但存在临床表现,排除其他疾病,也可以诊断糖尿病神经病变或糖尿病肾病。4.通过空腹及餐后2h C肽可以很好评价胰岛功能,不一定要做很多点的检查。查胰岛功能更多是指导糖尿病分型,可以用普通餐或糖水试验。若短病程患者,考虑可能存在高糖毒性,则可以在高糖毒性解除后进行复查,看胰岛功能是否得到一定恢复。酮症对HbA1C的影响不是很大,因其主要体现的是过去3个月的血糖,相对比较稳定,一方面可以利用它鉴别是否为暴发性1型糖尿病,另一方面,其高低程度也可以指导进一步的治疗方案。

摘要

患者女,51岁,发现血糖高10余年,全身乏力、恶心2天。4年前改为预混胰岛素治疗,病程中多次因血糖控制不佳糖尿病酮症而住院治疗,治疗期间时有自行停用胰岛素现象,不能良好控制饮食,近一年来有手足麻木及发凉症状。查:血压 120/60 mmHg,体重 40 kg,BMI 17.3 kg/m2。空腹血糖 12.6 mmol/L,餐后2h血糖22.1 mmol/L, HbA1C 15.72%。空腹C肽 0.12 ng/ml,餐后2h C肽0.14 ng/ml。TC 5.46 mmol/L,TG 1.61 mmol/L,HDL-C 1.53 mmol/L,LDL-C 3.00 mmol/L。尿糖3+,尿蛋白±,尿酮体++。BUN 5.2 mmol/L,Cr 42.0 μmol/L,尿酸 525 μmol/L。余正常。诊断:糖尿病酮症。先后给予胰岛素泵和四针强化治疗,治疗期间对胰岛素较为敏感,血糖波动较大,凌晨3点后血糖会逐渐升高。