初发糖尿病合并痛风性肾病的诊断

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T1DM 其他(痛风性肾病)
核心讨论问题:
1.该患者多初发糖尿病,是否诊断痛风性肾病,痛风性肾病临床诊断标准?
2.高尿酸血症合并肾功能不全,别嘌呤及苯溴马隆等如何使用?
3.如果尿酸降至正常,别嘌酸、苯溴马隆、碳酸氢钠应如何减量。该患者是否需要长期维持维持治疗,长期维持治疗以哪些药为宜?
4.门诊有时见到:①痛风症状明显,但化验血尿酸正常的患者是否需要治疗,或进一步做什么检查,②既往已确诊痛风,平时未用药,目前有症状,但化验血尿酸正常,如何治疗?

专家在线点评

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杨文英 E专家 中日医院 内分泌代谢中心 博士生导师,主任医师

患者考虑诊断为1型糖尿病。患者为初发糖尿病,消瘦,血糖比较高,糖化血红蛋白高,无家族史,有可能是1型糖尿病,应进一步空腹C肽评估胰岛素功能。如果C肽<0.2 nmol/L,即提示胰岛功能为绝对缺乏,应诊断1型糖尿病,也可通过检测胰岛相关抗体辅助诊断。痛风性肾病诊断明确,不考虑糖尿病肾病。患者有痛风、尿酸较高,已有关节和肾脏损害,痛风、痛风性肾病诊断明确。如果为糖尿病肾病,应为高血糖毒性造成肾小球硬化,进而有效肾单位减少,特点为早期通透性增高,有从微量蛋白尿到临床蛋白尿到大量蛋白尿的进展过程,伴有肾功能减退,成人肾功能减退每3~5年进展一期。血尿、管型尿、没有临床蛋白尿到大量蛋白尿的过程,不符合糖尿病肾病的特点。有大量蛋白尿但肾功能不差,也不符合糖尿病肾病。患者痛风在前,血尿酸增高,应为痛风性肾病,主要为尿酸结晶阻塞肾小管造成肾脏损害,同时可能有结石。应使用降尿酸药物治疗高尿酸血症,否则肾脏会进一步减退。如果尿酸降到正常,需要看尿酸高的原因,如果为继发性高尿酸血症可考虑停药;如果是嘌呤代谢存在问题,则应该长期限制高嘌呤饮食,应用降尿酸药物维持治疗,如别嘌酸、苯溴马隆。痛风症状明显的患者一般血尿酸高,应长期限制高嘌呤饮食,使用苯溴马隆等药物治疗。

摘要

患者,女,60岁,为新发糖尿病,因“全身乏力、口干多饮10余天”入院。既往双眼视网膜色素变性10余年,有低血糖,冠心病,高血压,高血脂病史。血压137/100 mmHg,身高150 cm,体重44.5 kg,全身重度水肿,腹部、四肢重度可凹性水肿、腹部明显移动性浊音。空腹血糖15.72 mmol/L,随机血糖15.72 mmol/L,餐后2h血糖28.0 mmol/L,糖化血红蛋白(HbA1C)10.39%,低密度脂蛋白胆固醇4.24 mmol/L, 肌酐(Cr)106.2 μmol/L,血UA 680 mmol/L,ACK 28 mg /g,尿pH 5.0,尿蛋白量未见异常。应用诺和灵R早 8 U、午9 U、晚8 U餐前注射,地特胰岛素12 U晚10:00注射治疗后,患者血糖控制良好,无低血糖发生。给予别嘌醇、苯溴马隆及碱化尿液治疗后,尿酸下降。

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